Gereç ve Yöntem: Kontrol grubuna 9 gün boyunca serum fizyolojik, sham grubuna ise 9. gün tek doz intraperitoneal (i.p.) ANTU çözücüsü (zeytinyağı) verildi. ANTU grubuna çalışmanın 9. günü ANTU (10 mg/kg-i.p.) tek doz enjekte edildi. ANTU+EA grubuna çalışmanın ilk gününden itibaren 9 gün boyunca EA (10 mg/kg-i.p.) uygulandı. Tüm gruplardaki sıçanların efüzyon sıvı seviyeleri, akciğer ve vücut ağırlıkları, zorunlu yüzdürme testi skorları kaydedildi.

Bulgular: ANTU grubu ile ANTU uygulanmayan gruplar karşılaştırıldığında Plevral Efüzyon (PE), Akciğer ağırlığı (AA), AA/Vücut Ağırlığı (AA/VA) ve PE/VA bakımından anlamlı farklar (p <0,001) bulunmuştur. EA (ANTU+EA) verilen ratların PE, AA, PE/VA ve AA/VA değerlerinde ANTU grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bir azalma (p <0,001) olduğu gözlendi. Ayrıca ANTU grubundaki ratların zorunlu yüzme test sürelerinde kontrol ve sham grubundaki ratlara göre istatistiksel olarak anlamlı bir azalma (p <0,001) bulundu. Ayrıca ANTU+EA grubundaki ratların zorunlu yüzme testi puanlarında ANTU grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bir artış (p <0,001) olduğu kanıtlandı.

Sonuç: Elde edilen sonuçlar EA takviyesinin ANTU toksisitesi sonucu gelişen ödem ve efüzyonu baskılayarak azalan akciğer ventilasyon kapasitesini arttırdığını göstermektedir.

Plevral efüzyonlar, artan geçirgenlik, aksamış lenfatik drenaj ve değişen hidrostatik veya kolloid ozmotik basınçtan kaynaklanmaktadır ⁵. Pulmoner ödem sırasında plevral efüzyon oluşumu, alveolar taşkının çözülmesinde önemli bir fizyolojik mekanizmadır (6). Plevral efüzyon, öncelikli olarak pulmoner kökenli bir patolojik sürecin göstergesi olmakla birlikte ^7,8 konjestif kalp yetmezliği, enfeksiyon veya kanser gibi ilgisiz nedenlerden kaynaklı olarak da ortaya çıkabilir. Akciğer hasarı mekanizmalarını araştırmak için deneysel akciğer hasarı çalışmalarında farklı hayvan modelleri kullanılmaktadır ⁹.

Alfa-naftiltiyoüre (ANTU), sıçanlarda doza bağlı olarak pulmoner ödem ve plevral efüzyona neden olan pnömotoksik bir maddedir ¹⁰. ANTU kaynaklı pnömotoksisite özellikle kapiller endotel hücreleri hedef alarak ve pulmoner vasküler geçirgenlik artışına yol açarak kendisini göstermektedir ¹¹. Sıçanlara uygun dozlarda ANTU verilmesi sonucunda 4 saat içinde akciğerlerde ciddi düzeyde sıvı birikimi ile akciğer hacim ve ağırlık değerlerinde ciddi artışlar gözlemlenmektedir ¹². ANTU uygulaması sonrasında sıçanların kalıcı akciğer hasarına uğramadan 1-2 gün içerisinde tamamen iyileştikleri veya bu durumu tolere edemeyip öldükleri gözlenmektedir ¹³. Çok kısa süre içerisinde gözlemlenen bu bulgular ANTU’ yu sıçanlarda deneysel akciğer ödemi ve akciğer perfüzyonu oluşturmak için tercih edilen bir model haline getirmiştir.

Ellajik asit (EA) ahududu, çilek ve nar gibi üzümsü taze meyveler ile ceviz, kestane, fındık gibi kabuklu meyvelerin yapısında bulunan antioksidan özellikte bir fitokimyasal polifenol bileşiktir ¹⁴. EA’ nın antioksidan, antimutajenik, antikanser ve anti-apoptotik etkileri üzerinde yoğun olarak araştırma yapılmaktadır. Serumda kansere sebep olan kimyasalları temizlediği, kanserojenlerin DNA’ya bağlanmasını önlediği, antioksidan görevi gördüğü, karbon tetraklorür toksisitesini sınırladığı, immün sistemi uyardığı ve kanser hücrelerini yok ettiği belirlenmiştir ¹⁵. Hücre kültürü araştırmaları ve yapılan hayvan deneylerinde EA’ nın kanserojenlerin neden olduğu bazı tümörlerin gelişmelerini yavaşlattığı görülmüştür ¹⁶.

EA’ nın akciğer üzerine olan etkilerinin incelendiği çalışmalarda; intestinal iskemi-reperfüzyon sonrası gelişen akciğer hasarına karşı koruduğu bleomisin ile indüklenmiş akciğer fibrozunu hafiflettiği elastaz ile oluşturulmuş amfizem modelinde akciğer inflamasyonunu ve oksidatif hasarı azalttığı, akut akciğer hasarında anti-inflamatuar etkiler gösterdiği belirlenmiştir ¹⁷. Ayrıca EA alerjik hava yolu iltihabının çözülmesini hızlandıran potansiyel bir terapötik ajan olarak tanımlanmıştır ¹⁸.

Bu çalışmanın amacı, EA’ nın ANTU kaynaklı pulmoner toksisite üzerine muhtemel etkilerini gözlemlemektir. Bunun için ANTU ile pulmoner toksisite oluşturulmuş ve oluşturulmamış gruplardaki sıçanların göğüs efüzyon sıvı miktarları, akciğer ağırlık değerleri karşılaştırıldı. Ayrıca EA’ nın bu patolojideki muhtemel protektif etkisi çalışma sonlandırılmadan önceki yapılan zorunlu yüzdürme testi skorları ile değerlendirildi.

Deneysel prosedür
Çalışmadaki hayvan grupları ve yapılan işlemler aşağıda belirtilmiştir.

1- Kontrol Grubu: Bu gruptaki sıçanlara çalışmanın ilk gününden itibaren 9 gün boyunca EA çözücüsü (normal salin; % 0.9 NaCl) intraperitoneal (i.p.) olarak EA hacminde verildi.

2- Sham kontrol: Bu gruptaki sıçanlara çalışmanın 9. günü tek doz i.p. ANTU çözücüsü (zeytinyağı), ANTU dozu hacminde verildi.

3- ANTU Grubu: Bu gruptaki sıçanlara çalışmanın ilk gününden itibaren 9 gün boyunca serum fizyolojik (EA çözücüsü) uygulandı. Bu gruptaki sıçanlara çalışmanın 9. günü zeytinyağında (4 mg/ml) süspanse edilmiş 10 mg/kg dozda ANTU i.p olarak tek doz enjekte edildi ¹⁹.

4- ANTU+EA Grubu: Bu gruptaki sıçanlara çalışmanın ilk gününden itibaren 9 gün boyunca serum fizyolojik içinde çözülmüş EA (10 mg/kg-i.p.) uygulandı ²⁰. Yine bu gruptaki sıçanlara çalışmanın 9. günü ANTU enjeksiyonu yapıldı.

Deneysel Pulmoner Toksisite Oluşturulması
ANTU enjeksiyonu yapılan sıçanlarda 4 saat içinde ciddi düzeyde pulmoner toksisite ve akciğer hasarı gözlemlenmektedir (19). Bu hasar neticesinde Plevral Efüzyon (PE) oluşumu, Akciğer Ağırlığı/Vücut Ağırlığı (AA/VA) ve Plevral Efüzyon (PE)/Vücut Ağırlığı (PE/VA) oranlarında ciddi artışlar saptanmaktadır ²¹. ANTU enjeksiyonundan 4 saat sonra sıçanlara yüzdürme egzersizleri yaptırıldı. Yüzdürme egzersizleri yaptırıldıktan sonra anestezi (intraperitoneal (i.p.) ketamin/ksilazin (100 mg/kg ve 5 mg/kg)), altına alınan sıçanların abdominal aortası kanatıldı ²². Çevre dokularda kanama olmayacak şekilde göğüs boşluğu hassas bir şekilde açıldı. Efüzyon sıvısına kan karışmamasına dikkat edilerek plevral aralıkta birikmiş olan efüzyon sıvısı enjektörle çekildi. Daha sonra çevre dokulardan temizlenmiş ve izole edilmiş akciğerlerin ağırlıkları tartılarak kaydedildi ²³. PE sıvısının miktarı, AA/VA ve PE/VA oranları hesaplandı ve akciğer hasarı göstergeleri olarak değerlendirildi ²¹. Oransal değer kıyaslama kolaylığı için 104 ile çarpılmıştır.

Zorunlu Yüzme Testi
Zorunlu yüzme testi, hayvan deneylerinde yorgunluk davranışını değerlendirmek için yaygın olarak kullanılmaktadır ²⁴. Deneysel olarak oluşturduğumuz pulmoner ödem ve efüzyon, sıçanların akciğerlerinin oksijenasyon kapasitesinde ve akciğer kompliyansında azalma sonucu yorgunluğa ve solunum yetersizliğine yol açmaktadır. Sıçanlar üzerinde uygulayacağımız zorunlu yüzme testi, oluşturduğumuz patoloji ve bu patoloji üzerinde muhtemel olumlu etkisi olduğunu düşündüğümüz EA’ nın etkisini değerlendirme imkanı sağlayacaktır.

Deney gününden 1 gün önce sıçanlar havuza alışmaları için 15 dk. serbest yüzmeye bırakıldı, kurutulup kafeslerine geri koyuldu ²⁵. Deneyin 9. günü (ANTU enjeksiyonundan 4 saat sonra) sıçanlar anestezi altına alınıp dekapite edilmeden önce oda sıcaklığında su ile doldurulmuş akrilik plastik bir havuzda (90cm×45 cm×45 cm) zorunlu yüzme testi yapıldı. Suyun derinliğinin hayvanların kuyruklarıyla zeminin dibine temas etmelerini engelleyecek kadar olması yeterliydi ²⁶. Yüzme periyodu, suda yüzen sıçanların gücünü tüketene kadar mücadele ederek ve gerekli hareketleri yaparak geçirdikleri süre olarak kabul edildi. Yorucu yüzme süresinin sonlandırılma noktası, sıçanların burnunun 10 saniye boyunca su yüzeyinin altında kaldığı nokta olarak değerlendirildi ²⁷. Belirgin bir yorgunluk belirtileri ortaya çıktığında, hayvanlar sudan çıkarılarak, kurutularak kafeslerine geri bırakıldı.

İstatistiksel Analiz
Elde edilen sonuçlar ortalama ve standart sapma değerleri ile verilmiştir. Normal dağılımı uygun olmayan bağımsız grupların istatistiksel analizinde Mann Whitney-U ve Kruskal Wallis testinden, Normal dağılıma uygun olan bağımsız gruplarda ise Bağımsız Gruplarda T testi ve ANOVA testleri kullanılmıştır. Örneklemlerin normal dağılıma uygunluğunda kolmogronov-smirnov testi yapılmıştır. Verilerin analizinde SPSS 22.0 paket programı kullanılmıştır, verilerin analizinde 0,05 anlamlılık değeri ve altı değerleri anlamlı kabul edilmiştir. Power analizi yapılmış olup %95 güven aralığı, %80 güç değerini veren minumum örneklem büyüklüğü 8 olarak hesaplanmıştır. Power analizi PASS 11 paket programı ile hesaplanmıştır.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: EA uygulaması ve ANTU kaynaklı pulmoner toksisiteden kaynaklanan plevral efüzyon hacmindeki ve akciğer ağırlıklarındaki değişiklikler.

Akciğer ağırlığı/vücut ağırlığı (AA/VA) ve plevral efüzyon/vücut ağırlığı (PE/VA) oranlarına ait bulgular
Kontrol ve sham gruplarında doğal olarak plevral efüzyon gelişmedi, bu gruplarda akciğer ağırlığı/vücut ağırlığı (AA/VA) oranları normal sınırlardaydı. ANTU verilen grup ile ANTU verilmeyen gruplar (kontrol, sham) kıyaslandığında AA/VA bakımından anlamlı fark (p <0,001) gözlemlenmiştir. ANTU öncesinde 9 gün süreyle EA takviyesi yapılan ratlarda (ANTU+EA) PE/VA ve AA/VA oranlarının ANTU grubuna göre istastiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmiştir (PE/VA; p <0,001 AA/VA; p <0,001) (Tablo 2).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: EA uygulaması ve ANTU kaynaklı pulmoner toksisiteden kaynaklanan plevral efüzyon hacim ve akciğer ağırlıklarının vücut ağırlıklarına oranlarındaki değişiklikler.

Zorlayıcı yüzme testine ait bulgular
Kontrol ve sham gruplarındaki sıçanların zorlayıcı yüzme testi skorları normal sınırlardaydı. Bu gruplar arasında anlamlı bir fark tespit edilmemiştir. ANTU grubundaki sıçanların zorlayıcı yüzme testi sürelerinin kontrol ve sham gruplarındaki sıçanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde azaldığı (p <0,001) belirlenmiştir. 9 gün boyunca EA takviyesi sonrası ANTU verilen sıçanların (ANTU+EA) zorlayıcı yüzme testi skorlarının sadece ANTU injeksiyonu yapılan sıçanlara (ANTU grup) göre anlamlı ölçüde arttığı (p <0,001) tespit edilmiştir (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: EA uygulaması ve ANTU kaynaklı pulmoner toksisite sonrası deney gruplarındaki sıçanlara uygulanan zorlayıcı yüzme testi sürelerindeki değişiklikler.

Pulmoner mikrosirkülasyondaki sıvı filtrasyonu, endotel boyunca hidrostatik ve onkotik basınç gradyanlarına ve endotel bariyerinin seçici geçirgenliğine bağlıdır ²⁸. ANTU ile oluşturulan toksisite modelinde interstisyel akciğer boşluğu sıvı kapasitesini aştığında akciğer interstisyel sıvısının plevral boşluğa sızması kaçınılmaz bir sonuçtur ¹³. Pulmoner dolaşımdaki mekanik bozukluklar veya alveolar-kapiller bariyerin inflamatuvar veya toksik hasarı, vasküler geçirgenliği artırarak pulmoner ödemin oluşmasını tetikleyebilir ²⁹. Sıçanlara i.p. ANTU verilmesi sonrasında 4 saat içinde akciğer ödemi ve plevral efüzyonu en üst seviyesine çıkmaktadır. Oluşan akciğer ödemi ve plevral efüzyon 1-2 gün içerisinde tamamen iyileşebileceği gibi durum daha da ciddi bir hal alarak ölümle sonuçlanabilmektedir ¹³.

Çalışmamızda uygun dozlarda ANTU verdiğimiz model gruplarımızda 3-4 saat gibi çok kısa sürede ciddi pulmoner toksisite gelişerek plevral vasküler geçirgenlikteki oluşan bozukluk sonucunda PE oluşumu, AA/VA ve PE/VA oranlarında artma saptanmıştır. Sıçanlarda ANTU’ nun neden olduğu akut akciğer hasarında deksmedetomidin’ inin ve endotelin reseptör antagonisti tezosentan’ ın etkilerinin araştırıldığı iki ayrı çalışmada ANTU gruplarındaki PE, AA/VA ve PE/VA ölçümleri, kontrol ve tedavi gruplarına göre daha yüksek bulunmuştur ³⁰. Yine sıçanlarda lipopo-lisakkarid kaynaklı akut akciğer hasarı üzerinde eksojen kükürt dioksitin iyileştirici etkilerinin ve metilpred-nizolon’un ise karşı etkisinin araştırıldığı çalışmalarda AA/VA oranlarında artış tespit edilmiştir ³¹. Bizim çalışmamızda ANTU grubundaki ortalama PE, AA/VA ve PE/VA ölçümleri, kontrol ve sham gruplarından önemli ölçüde daha yüksekti.

Çeşitli meyvelerde ve şifalı bitkilerde bulunan bir bileşik olan EA, ilaç ve kimyasalların toksisitesine karşı umut verici koruyucu etkilere sahiptir ³². Yapılan bir çalışmada EA' nın farelerde Bleomycin’ in neden olduğu pulmoner fibrozisi hafiflettiği ve akciğer fonksiyonunu iyileştirdiği belirlenmiştir. İn vitro deneyler ise EA'nın fibroblast aktivasyonunu ve ekstraselüler matriks üretimini engelleyebileceğini ve miyofibroblast otofajisini ve apoptozu teşvik edebileceğini ortaya koymaktadır ³³. Pulmoner arteriyel hipertansiyon ve elastazın neden olduğu akciğer ve kalp yaralanmalarında EA' nın koruyucu etkisinin araştırıldığı bir çalışmada ise EA'nın, elastazın neden olduğu akciğer ve kalp yaralanmalarına karşı antiinflamatuar ve antioksidan etki göstererek koruyucu bir faktör olabileceği rapor edilmiştir ³⁴. EA’ nın karbon tetraklorür (CCl4) kaynaklı akciğer hasarı üzerine olan etkilerinin incelendiği başka bir çalışmada EA’ nın akciğer hasarındaki koruyucu rolünü, biyokimyasal sistemlerin spesifik iltihaplanmasından ve/veya bozulmasından sorumlu genleri baskılayarak, hücresel kurtarma yollarını ve apoptozu indükleyen aktiviteyi aktive ederek gösterdiği tespit edilmiştir ³⁵. Ayrıca EA’ nın antioksidatif özelliğini sayesinde sıçanlarda NLRP3 enflamatuar sinyal yolunu inhibe ederek monokrotalin kaynaklı pulmoner arter hipertansiyonunu iyileştirdiği gösterilmiştir ³⁶. Çalışmamızda ANTU grubuna kıyasla EA injeksiyonu yapılan ANTU+EA (10 mg/kg) grubunda ortalama PE, AA/VA ve PE/VA değerlerinde de önemli düşüşler vardı. Bu sonuçlar EA’ nın pulmoner ödem ve plevral efüzyona neden olan ve pnömotoksik bir madde olan ANTU’ nun pulmoner toksisitesini hafiflettiğini ve akciğer fonksiyonunu iyileştirdiği göstermektedir.

Deneysel olarak oluşturduğumuz pulmoner ödem ve efüzyon, sıçanların akciğerlerinin oksijenasyon kapasitesinde ve akciğer kompliyansında azalma sonucu yorgunluğa ve solunum yetersizliğine yol açmıştır. Çalışmamızda sıçanların PE, AA/VA ve PE/VA değerleri ile zorlayıcı yüzme testi skorları pulmoner toksisiteyi doğrular nitelikteydi. ANTU toksisitesi neticesinde ödem ve efüzyon oluşmuş sıçanların akciğer kapasitelerinin düşmesi sıçanların yüzme sürelerini olumsuz etkilemiştir. ANTU enjeksiyonu yapılmamış kontrol ve sham gruplarındaki oksijenasyon ve kapasite normal olup bu durum zorlayıcı yüzme testi skorlarında izlenmiştir. ANTU grubundaki sıçanların zorlayıcı yüzme testi sürelerinin ise ciddi şekilde azaldığı bunun nedeninin sıçanlar öldürüldükten sonra akciğerler tartılırken tespit edilen ödem ve efüzyon olduğu belirlenmiştir. Ancak 9 gün boyunca EA takviyesi sonrası ANTU verilen sıçanların (ANTU+EA) zorlayıcı yüzme testi skorlarının önemli ölçüde arttığı tespit edilmiştir.

Sonuç olarak EA takviyesinin, ANTU toksisitesi sonucu gelişen ödem ve efüzyonu baskılayarak sıçanların azalan akciğer ventilasyon kapasitesini arttırdığını düşünmekteyiz. Bu etkilerin tüm mekanizmalarının açıklanması için daha ileri araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Not: Bu proje Karabük Üniversitesi Bilimsel Araş-tırma Projeleri Yönetim Birimi tarafından destek-lenmiştir (Proje No: KBÜBAP-22-DS-134).

1) Shearer D, Mahon R. Brain natriuretic peptide levels in six basic underwater demolitions/SEAL recruits presenting with swimming induced pulmonary edema (SIPE). J Spec Oper Med 2009; 9: 44-50.

2) Berger G, Klorin G, Ismael-Badarneh R, Guetta J, Azzam ZS. The cellular mechanisms of lung edema clearance: does the alveolar epithelium play a role? Harefuah 2017; 156: 663-5.

3) Sakai F. Plain X-ray diagnosis of noncardiogenic edema. Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1999; 59: 367-70.

4) Wiener-Kronish JP, Broaddus V. Interrelationship of pleural and pulmonary interstitial liquid. Annu. Rev. Physiol 1993; 55: 209-26.

5) Ahmad Z, Krishnadas R, Froeschle P. Pleural effusion: diagnosis and management. J. Perioper. Pract 2009; 19: 242-7.

6) Zarogiannis SG, Filippidis AS, Hatzoglou C, Molyvdas PA, Gourgoulianis K. Salbutamol modulation of ion transport in sheep parietal pleura is protein dependent. Biol Pharm Bull 2011; 34: 1874-6.

7) Kennedy L, Sahn S. Noninvasive evaluation of the patient with a pleural effusion. Chest Surg Clin N Am 1994; 4: 451-65.

8) Prakash UB. Malignant pleural effusions. Postgrad Med 1986; 80: 201-9.

9) Matute-Bello G, Frevert CW, Martin TR. Animal models of acute lung injury. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2008; 295: L379-99.

10) Gibbs LS, Jian-Xing F, Traiger GJ. The involvement of serotonin in the pneumotoxicity induced by N-methylthiobenzamide. Toxicol Appl Phar-macol 1988; 93: 165-74.

11) Vivet P, Brun-Pascaud M, Mansour H, Pocidalo J. Non-hypoxaemic pulmonary oedema induced by alpha-naphthyl thiourea in the rat. Br J Exp Pathol 1983; 64: 361.

12) van den Brenk H, Kelly H, Holland K. Effect of toxic thioureas on resistance of rats to growth in the lungs of intravenously and intratracheally see-ded tumour cells. Br J Cancer 1978; 37: 92-104.

13) Cunningham A, Hurley J. Alpha‐naphthyl‐thiourea‐induced pulmonary oedema in the rat: a topographical and electron‐microscope study. J Pathol 1972; 106: 25-35.

14) Vekiari SA, Gordon MH, Garcia-Macias P, Labrinea H. Extraction and determination of ellagic acid contentin chestnut bark and fruit. Food Chem 2008; 110: 1007-11.

15) Ramadan DT, Ali MAM, Yahya SM, El-Sayed WM. Correlation between Antioxidant/Antimutagenic and Antiproliferative Activity of Some Phytochemicals. Anticancer Agents Med Chem 2019; 19: 1481-90.

16) Kaur H, Ghosh S, Kumar P, Basu B, Nagpal K. Ellagic acid-loaded, tween 80-coated, chitosan nanoparticles as a promising therapeutic approach against breast cancer: In-vitro and in-vivo study. Life Sci 2021; 284: 119927.

17) Boyuk A, et al. Ellagic acid ameliorates lung injury after intestinal ischemia-reperfusion. Pharmacogn Mag 2011; 7: 224-8.

18) Alves Cde F, Angeli GN, Favarin DC et al. The effects of proresolution of ellagic acid in an experimental model of allergic airway inflammation. Mediators Inflamm 2013; 2013: 863198.

19) Grantham C, Bakhle Y. Effect of acute lung injury on metabolism of adenine nucleotides in rat perfused lung. Br J Pharmacol 1988; 94: 1029.

20) Karakurt S, Semiz A, Celik G, Gencler-Ozkan AM, Sen A, Adali O. Contribution of ellagic acid on the antioxidant potential of medicinal plant Epilobium hirsutum. Nutr Cancer 2016; 68: 173-83.

21) Erdem MK, Yurdakan G, Yilmaz-Sipahi E. The effects of ketamine, midazolam and ketamine/xylazine on acute lung injury induced by α-naphthylthiourea in rats. Adv Clin Exp Med 2014; 23: 343-51.

22) Wanek J, Felder AE, Blair NP, Shahidi M. Inner Retinal Oxygen Delivery and Metabolism in Diabetic Mice. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015; 56: 4412.

23) Atalay F, Yurdakan G, Yilmaz-Sipahi E. Effect of the endothelin receptor antagonist tezosentan on alpha-naphthylthiourea-induced lung injury in rats. Kaohsiung J Med Sci 2012; 28: 72-8.

24) Liu Y, Zhang HG, Li XH. A Chinese herbal decoction, Danggui Buxue Tang, improves chronic fatigue syndrome induced by food restriction and forced swimming in rats. Phytother Res 2011; 25: 1825-32.

25) Hritcu L, Noumedem JA, Cioanca O, Hancianu M, Postu P, Mihasan M. Anxiolytic and antidepressant profile of the methanolic extract of Piper nigrum fruits in beta-amyloid (1-42) rat model of Alzheimer’s disease. Behav Brain Funct 2015; 11: 1-13.

26) Lin-Na S, Yong-Xiu S. Effects of polysaccharides from Gynostemma pentaphyllum (Thunb.), Makino on physical fatigue. Afr J Tradit Complement Altern Med 2014; 11: 112-7.

27) Yi T, Qi L, Li J et al. Moxibustion upregulates hippocampal progranulin expression. Neural Regen Res 2016; 11: 610-6.

28) Rowan SC, Rochfort KD, Piouceau L, Cummins PM, O’Rourke M, McLoughlin P. Pulmonary endothelial permeability and tissue fluid balance depend on the viscosity of the perfusion solution. Am J Physiol-Lung Cell Mol 2018; 315: L476-84.

29) Rassler B. The role of catecholamines in formation and resolution of pulmonary oedema. Cardiovasc Hematol Disord 2007; 7: 27-35.

30) Hancı V, Yurdakan G, Yurtlu S, Turan IÖ, Sipahi EY. Protective effect of dexmedetomidine in a rat model of α-naphthylthiourea-induced acute lung injury. J Surg Res 2012; 178: 424-30.

31) Huang X-L, Zhou J-L, Zhou X-H, Xian X-H, Ding C-H. Ameliorative effects of exogenous sulfur dioxide on lipopolysaccharide-induced acute lung injury in rats. Sheng Li Xue Bao 2009; 61: 499-503.

32) Khan S, Parvez S, Chaudhari B, Ahmad F, Anjum S, Raisuddin S. Ellagic acid attenuates bleomycin and cyclophosphamide-induced pulmonary toxicity in Wistar rats. Food Chem Toxicol 2013; 58: 210-9.

33) Li X Huang K, Liu X, Ruan H et al. Ellagic Acid Attenuates BLM-Induced Pulmonary Fibrosis via Inhibiting Wnt Signaling Pathway. Front Pharmacol 2021; 12: 639574.

34) Mansouri Z, Dianat M, Radan M, Badavi M. Ellagic acid ameliorates lung inflammation and heart oxidative stress in elastase-induced emphysema model in rat. Inflamm 2020; 43: 1143-56.

35) Aslan A, Hussein YT, Gok O, Beyaz S, Erman O, Baspinar S. Ellagic acid ameliorates lung damage in rats via modulating antioxidant activities, inhibitory effects on inflammatory mediators and apoptosis-inducing activities. Environ Sci Pollut Res 2020; 27: 7526-37.

36) Tang B, Chen G-x, Liang M-y, Yao J-p, Wu Z-k. Ellagic acid prevents monocrotaline-induced pulmonary artery hypertension via inhibiting NLRP3 inflammasome activation in rats. Int J Cardiol 2015; 180: 134-41.