Dünyada tüm kanser tipleri içinde 6. sıklıkta görülen baş boyun kanserlerinin yaklaşık %90’ı larinks, oral kavite ve farinks kaynaklıdır
1,15. Son 30 yılda larinks kanserlerinin insidans ve prevalansı sırasıyla %12,0 ve %23,8 artarken, mortalitesi yaklaşık %5 azalmıştır
16. Bu değişimlerin muayene, görüntüleme ve tedavi seçeneklerinde ortaya çıkan gelişmeler saye-sinde premalign lezyonların erken tanınması ve uygun bir şekilde tedavi edilmesine bağlı olabileceği öne sürülmüştür
1.
Laringeal patolojilerde lezyonlar genel olarak benign, premalign ve malign olarak sınıflanmaktadır. Bu patolojiler arasında hastalığın seyrinde sınıflar arasında geçişlerin olabilmesi sebebiyle özellikle hastaların takipleri önem arz etmektedir. Bu açıdan bakıldığında en çok kategoriler arası geçişin premalign lezyonlarda olduğu görülmektedir. Ancak literatürde bu patolojilerin takip sıklıkları ve süreleri hakkında farklı görüşler mevcut olsa da kesinleşmiş bir uzlaşma bulunmamaktadır. Buradaki temel problem, hastalıkların takiplerindeki değişimlere yol açacak olan risk faktörlerinin sınırlı ve yetersiz olmasıdır.
PLL, eski sınıflamadan farklı bir şekilde 2017’deki DSÖ sınıflaması patolojik değerlendirmelerine göre düşük derece displazi ve yüksek derecede displazi olarak sınıflamıştır 17. Bu displaziler klinikte vokal kord üzerinde düzensizlik, lökoplazi, eritroplazi ve eritrolökoplazi gibi görünümlerle karşımıza çıkabil-mektedir. Displazi derecesinin artması ile hastalıkların malign transformasyon gösterme ihtimali de yükselmektedir 17-19.
Laringeal karsinogenezin doğası gereği hastalık sınıfları arasındaki geçişlerin öngörülebilmesi, hastalığın morbiditesi ve mortalitesinin azaltılması için özellikle PLL’de erken tanı ve yeterli tedavinin planlanması aşamasında kullanılabilecek preoperatif risk faktörleri ile ilgili arayış devam etmektedir. Bu açıdan PLL’nin tanısında, malign lezyonlardan ayrımında ve progresyonunun takibinde indirekt laringoskopik muayene, VLS, dar band özellikli endoskopik muayene, floresan/otofloresan görüntüleme, kontakt endoskopi, yakın ve sık takip ve tekrarlayan direkt laringoskopi ile biyopsiler alınması uygulamalarının yanı sıra dokuda immünohistokimyasal yöntemler ile NANOG, p60, NF-κB, SOX2, padoplanin, Ki67, siklin B1 vb. belirteçlerin ekspresyonunun araştırılması önerilmiştir 5-11,20-22. NANOG, laringeal karsinomlar da dahil olmak üzere çeşitli kanserlerde sıklıkla anormal şekilde eksprese edilen embriyonik kök hücre regülatörüdür. Seksen iki hastanın dahil edildiği çalışmada PLL’de imü-nohistokimyasal yöntemler ile %27 oranında güçlü NANOG ekspresyonunun olduğu gösterilmiş olup laringeal karsiogenez ile ilişkisinin histopatolojik sınıflamadan daha anlamlı olduğu bildirilmiştir 5. Vokal kord prekanseröz lezyonlarındaki Ki67 proliferasyon oranının araştırıldığı çalışmada ise Ki67 oranının %40 üzerinde olması yüksek risk faktörü olarak tanımlanmıştır 10. Fakat bu yöntemlerin her birinde farklı maliyet, uygulanabilirlik ve zaman kaybı gibi farklı kısıtlamalar mevcuttur. Bu açıdan takiplerde daha az maliyet ve zaman, daha sık ve kolay uygulanabilirlik özelliğine sahip belirteçlere ihtiyaç vardır.
Genel fizyolojik işleyişte patolojik olaylara karşı oluşan ilk cevap dokudaki inflamatuar yanıttır. İnflamatuar yanıtın lokal ve/veya sistemik belirteçleri enfeksi-yöz durumlar, otoimmün hastalıklar, malign ve benign tümörlerde tanı ve takip amacıyla kullanılmaktadır 1,23-26. Literatürde akciğer kanseri, kolorektal kanser ve baş boyun kanserlerinde inflamatuar yanıt ile kanser arasındaki ilişki araştırılmış ve gerek lokal gerek sistemik inflamatuar yanıtın, tümörün büyüme ve metastaz oluşturma mekanizması ile olan ilişkileri gösterilmiştir 1,23-26. Bu açıdan lokal olarak hastalıklı dokudaki nötrofil, lenfosit, monosit, trombosit sayıları ve birbir-leri ile olan oransal dağılımdaki değişimlerinin genetik hasarın indüklenmesi, tümör gelişiminin hızlandırılması, anjiogenezisin aktivasyonu, mikrovasküler geçirgenliğin arttırılarak tümör hücrelerinin damar dışına kaçışının kolaylaştırılması gibi mekanizmalarla tümöral dönüşümdeki etkileri saptanmıştır. Ayrıca bu lokal inflamatuar yanıtın sistemik olarak kan tablosundaki izdüşümlerinin ve değişimlerinin varlığı da gösterilmiştir 1,4,27-29. Bu değerlerden özellikle NLO, MLO, PLO, RDW ve PDW değerlerinin benign, premalign ve malign lezyonlarda farklılıklar gösterdiği izlenmiştir 30-34.
Laringeal malignitelerde NLO ve PLO değerlerindeki değişimlerle ilgili yapılan çalışmalarda literatürde çe-lişkili görüşler mevcuttur. Du ve ark. 35 NLO ve PLO değerlerinin larinks kanserlerinde evreye göre değişim gösterdiğini, Zeng ve ark. 36 larinks kanserinde NLO değerinin prognostik değerinin olduğunu, Kara ve ark. 37 ise hastalığın evresine göre PLO değerinde anlamlı bir değişim olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmaların aksine NLO, PLO gibi hematolojik parametrelerin laringeal malignitede prognostik olarak kullanılamayacağını belirten çalışmalar da mevcuttur 13,38.
Özellikle embriyolojik larengeal gelişim özellikleri ve glottik bölgedeki drenajın diğer bölgelere göre daha zayıf olması sebebiyle, lezyon saptanan bölgelere göre kan parametrelerinde farklılık olabileceği düşünülmüştür. Bu açıdan Du ve ark. 35 NLO değerinin glottik kanserlerde glottik olmayan kanserlere göre anlamlı bir şekilde düşük olduğunu bildirmişlerdir. Zeng ve ark. 36 ise larinks kanserinde glotik, supraglottik, ve subglottik lokalizasyona göre NLO oranında anlamlı bir fark olmadığını göstermişlerdir. Çalışmamızda MLL grubundaki hastaların lezyon lokalizasyonlarına göre glottik, subglottik, supraglottik ve transglottik (birden fazla alt bölge tutulumu) lokalizasyonlarına göre NLO, PLO, MLO, RDW, PDW değişimlerini incelediğimizde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptamadık.
Diğer yandan, PLL açısından DSÖ’nün 2017’deki sınıflamasının da göz önüne alındığı laringeal displazi-ler ile inflamatuar belirteçler arasındaki ilişkiyi açıklayan sınırlı sayıda çalışma mevcuttur 1,4,13,14. Az sayıdaki bu çalışmaların sonuçları tartışmalı ve birbirleri ile çelişkilidir. Özellikle PLL’de lezyondaki displa-zi derecesine göre stripping, kordektomi, RT gibi farklı tedavi protokolleri olduğu göz önüne alındığında, hastanın takipteki risk durumunun da ortaya konulması açısından periferik inflamatuar parametrelerin öneminin araştırılarak hasta takip ve tedavi kararının verilmesinde fayda sağlayabileceği düşünülmüştür. Bu görüşe binaen, ilk olarak Kum ve ark. 1 NLO ile PLL arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır. Hafif displazi, orta displazi ve ağır displazi/Karsinoma in situ grupları arasında anlamlı bir fark olmadığını göstermişlerdir. Kara ve ark. 13 NLO değerinin laringeal kanserlerde benign ve premalign lezyonlardan daha yüksek olduğunu ortaya koymuşlarken, Fang ve ark. 4 tarafından gerçekleştirilen 589 hastalık geniş bir hasta grubunun retrospektif incelemesinde NLO, PLO ve MLO değerlerinin ağır displazi ve yassı hücreli karsinom hastalarında hafif ve orta displazi hastalarına göre anlamlı bir şekilde yüksek olduğu gösterilmiştir. Prognostik değer açısından yapılan çalışmalarda PLL hastalarında NLO, PLO ve MLO değerlerinin nükseden ve kansere dönüşen hastalarda anlamlı bir şekilde yüksek olduğu gösterilmiştir 4,14. Aksine Kara ve ark. 13 PLL’de NLO, PLO, MLO, RDW ve PDW değişimlerinin prog-nostik olarak anlamlı olmadığını belirtmişlerdir. Ayrıca vokal kordu tutan PLL’de lezyon boyutu ve ön komissür tutulumunun periferik inflamatuar hücre oranları ile ilişkisi de araştırılmış olup, gruplar arasında anlamlı bir fark olmadığı gösterilmiştir 14. Çalışmamızda ise PLL grubundaki hastaların kan NLO, MLO, PLO, RDW ve PDW değerlerinin BLL ve MLL gruplarındaki hastalar ile karşılaştırıldığında anlamlı bir değişim göstermediği ortaya konmuştur. Ayrıca nüks ve kanse-re dönüşüm açısından prognostik olarak incelendiğinde PLL grubunda yukarıda saydığımız parametrelerde anlamlı farklılık olmadığı saptanmıştır.
Çalışmamız retrospektif dizayn ile yapıldığından dolayı hasta kontrol ve verilerin devamlılığındaki olası eksikliklerden kaynaklanabilecek problemler mevcuttur. Daha geniş katılımlı ve prospektif dizaynda yapılacak çalışmalar konunun netleşmesi açısından faydalı olacaktır.
Sonuç olarak çalışmamızda opere edilerek histopatolojik olarak saptanmış olan benign, premalign ve malign laringeal lezyonların tanı ve takiplerinde, literatürde önceki çalışmalarda kullanılmaları konusunda farklı görüşlerin öne sürüldüğü NLO, PLO, LMO, RDW ve PDW değerlerinin hastalığın histopatolojik sınıflandırılması, lokalizasyonu ve prognozuna göre anlamlı bir değişim göstermediği gözlenmiştir. Bu konunun aydınlatılması için daha geniş vaka serileri ile ileri araştırma-lara ihtiyaç vardır.
)
)
)
)