S. agalactiae, monomikrobiyal İYE etkeni olarak %1-2 oranında izole edilirken, gebelerde bu oran %7’ye, ileri yaşlarda özellikle bakım evlerinde kalan kişilerde ise %39’a çıkabilmektedir
14. S. agalactiae, İYE’lerde diğer etkenlere göre çok daha az oranda izlenmesine rağmen, gebelerde, diyabetik hastalarda, immün yetmezliği olan kişilerde asemptomatik olarak bulunabilmekte ya da bakteriyemi ve ürosepsise neden olabilmektedir
14,15. Ayrıca gebelerde %20 oranında rektovaginal kolonizasyon saptanmaktadır
16. Bakteriüri varlığında annede piyelonefrit ve koryoamniyonite yol açarak bebekte sepsis gelişimi gibi ciddi enfeksiyonlara, ayrıca düşüklere, erken doğuma ve yenidoğanlarda düşük doğum ağırlığına yol açabilmektedir
14,15. Maternal S. agalactiae kolonizasyonunu saptamak için 36-37 gebelik haftaları arasında alınan vajinal ve rektal sürüntü örneklerinin kültürleri ve/veya beraberinde moleküler yöntemlerle tanı önerilmektedir
15,17. Tüm trimesterler boyunca gebe olan kişilerin idrar kültürlerinde hangi sayıda üreme olursa olsun mutlaka raporlanması gerektiği bildirilmektedir
18. Ayrıca antenatal dönemde idrar kültüründe S. agalac-tiae üremesi saptanmış olan gebelerde vajinal ve rektal sürüntü kültürleri ile tekrar doğrulama önerilmemektedir
17.
Literatürde, vajinal ve perianal S. agalactiae kolonizasyonu araştırmaları dışında yapılan çalışmalarda diğer çeşitli klinik örneklerden (idrar, kan, solunum yolları, kemik/eklem sıvısı, vb.) izole edilen ve etken olarak kabul edilen S. agalactiae, bu örnekler arasında çoğunlukla veya en sık oranda İYE etkeni olarak izlenmektedir. Örneğin İYE’den izole edilme oranları araştırıldığında; Paveenkittiporn ve ark. 7 çeşitli kinik örneklerden izole edilen 1394 suşun 417 (%29,9)’sini İYE etkeni, ayrıca suşların %0,4’ünü üretrit ve %0,9’unu nefrit/piyelonefrit etkeni olarak saptamışlardır. En sık saptanan serotipler serotip V (%34,3) ve III (%23,3) olmuştur. On yedi seneyi kap-sayan çalışmalarında Crespo-Ortiz ve ark. 19 ise yine çeşitli klinik örneklerden izole ettikleri 872 izolatın 398’ini S. agalactiae olarak ve bunların da %96,9’unu tek İYE etkeni olarak bildirmişlerdir. Dutra ve ark. 20, S. agalactiae enfeksiyonu veya kolonizasyonu olan bireylerden izole ettikleri suşların özelliklerini değerlendirdikleri çalışmalarında 434 S. agalactiae izolatının 185’ini enfeksiyon etkeni ve bunların da 167’sini İYE etkeni olarak belirlemişler, ayrıca daha sık saptanan serotip V ve III yerine serotip Ia’nın en sık saptanan serotip olduğunu bildirmişlerdir. Matsumoto ve ark. 21 yine çeşitli örneklerden izole edilen 1312 akut komplike olmayan sistit vakasında etken olarak %4,6 oranında, 994 komplike sistit vakasında ise etken olarak da %4,7 oranında S. agalactiae saptamışlardır. Zwane ve ark. 22 kadınlarda 4 yıllık bir süreçte araş-tırdıkları İYE etkenleri arasında ise %5 (186/3558) oranında S. agalactiae saptamışlardır. Ülkemizde de benzer çalışma sonuçları bulunmaktadır. Keskin ve ark. 23 idrar kültürlerinin 745 (%26)’inde Gram pozitif bakteri üremesi saptamışlar ve bu suşların %10’unun S. agalactiae olduğunu bildirmişlerdir. Savcı ve ark. 24 çalışmalarında %71,2’si idrar, %13,8’i vajen sürüntüsü, %12,5’i yara ve %2,5’i kan örneklerinden olmak üzere toplam 80 S. agalactiae suşu izole etmişlerdir. Arabacı ve ark. 25 ise çeşitli klinik örneklerden izole edilen 1276 streptokok cinsi içinde saptanan 648 S. agalactiae’nın 547 (%42,9)’sini idrar kültüründen izole etmişlerdir. Evren ve ark. 26 166 S. agalactiae izolatını değerlendirdikleri çalışmalarında suşların %74’ünü idrar örneklerinden izole etmişlerdir. Çalışmamızda da incelenen 54.009 idrar kültürünün %0,30’unda İYE tek etkeni olarak S. agalactiae üremesi saptanmıştır. Diğer çalışmalara göre hastanemizde S. agalactiae’nın idrar yolu enfeksiyonu etkeni olarak daha az oranda izole edildiği görülmektedir. Bu oranının düşüklüğü kısmen, çalışmamızda S. agalactiae'nın tek etken olarak ürediği kültürlerin değerlendirilmesine bağlı olabilir.
Sirijatuphat ve ark. 27 idrar kültüründe üreyen 3009 bakterinin %5,8’ini S. agalactiae olarak saptamışlar ve bunların %2,5’ini İYE etkeni, %8,4’ünü kolonizasyon olarak bildirmişlerdir. İYE’li hastalarda toplum kay-naklı infeksiyon %28,7, hastane kaynaklı infeksiyon %74,2 oranında saptanmıştır. Etken dağılımında toplum kaynaklı infeksiyonlarda sıklıkla E. coli ve S. agalactiae, buna karşılık hastane kaynaklı infeksiyonlarda daha yaygın olarak Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterococcus faecium ve Acineto-bacter baumannii gözlenmiştir. Çalışmamızda da bu veriyle uyumlu olarak enfeksiyon etkeni S. agalactiae kabul edilen hastaların %95’inin polikliniklere başvuran ayaktan hastalar olduğu anlaşılmaktadır.
Literatürde özellikle idrar yollarında üreme yine kadınlarda daha sık izlenmektedir. Paveenkittiporn ve ark. 7 %56,5 kadın ve %43,5 erkek hastada; Crespo-Ortiz ve ark. 19 ise invaziv S. agalactiae enfeksiyonlarını %36,8 kadın, %63,2 erkekte saptarken, non invaziv enfeksiyonları ise %81 kadın ve %19 erkekte bildirmişlerdir. Evren ve ark. 26’da %94 kadın ve %6 erkek hastadan izolasyon saptamış ve klinik örneklerin %93,4’ünün polikliniklerden özellikle de en fazla kadın hastalıkları ve doğum polikliniğinden (n= 87) geldiğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda da İYE etkeni olarak 134 (%82) kadın ve 29 (%18) erkekte S. agalactiae saptanmış ve bu verilerin literatür ile uyumlu olarak kadın hastalarda daha yüksek oranda saptandığı görülmüştür.
Gebe olmayan erişkinlerde tekrarlayan S. agalactiae enfeksiyon oranlarının araştırıldığı bir çalışmada, 32 hastanın 70 tekrarlayan atağı içinde en sık olarak %55,7 İYE, %31,4 yumuşak doku enfeksiyonu ve %12,9 kan dolaşımı enfeksiyonu izlenmiştir. Yirmi beş hastanın ilk enfeksiyonu ve tekrarlayan atakları incelendiğinde ise; ilk İYE olup tekrarlayan atağın yine İYE olma oranının %40,6, ilk enfeksiyon yumuşak doku enfeksiyonu olup tekrarlayan atağın yine yumuşak doku enfeksiyonu olma oranının %18,8 ve ilk enfeksiyonu kan dolaşımı enfeksiyonu olup tekrarlayan atağın yine kan dolaşımı enfeksiyonu olma oranının %6,2 olarak saptanması S. agalactiae’nın İYE’lerde önemli bir etken olduğunu, yüksek oranda tekrarlayabildiğinin dikkate alınması ve yakından takip edilmesi gerektiğini göstermektedir 28.
Klinik örneklerde S. agalactiae üremesi saptandığında, özellikle risk grubunda olanlar için profilaksi ve tedavi önerilmektedir. Penisilin tedavide başlıca kullanılan antibiyotik olmasına rağmen, bazı izolatlarda azalmış duyarlılık görülmektedir. Ancak pek çok çalışmada klindamisin, eritromisin ve florokinolonlara karşı artan direnç oranlarına vurgu yapılmakta ve bu antibiyotiklerin sadece penisilin, ampisilin ve sefalosporinlerin kullanılamayacağı durumlarda başvuru noktaları olmaları önerilmektedir 8-12. Eritromisine %0–86, klindamisine %4-84, ve tetrasikline %23-96 arasında di-renç oranları bildirilmektedir. Yine florokinolonlar gibi beta-laktam olmayan antibiyotiklere direnç artışına sıklıkla rastlanırken, vankomisine dirençli suşlar da saptanmaktadır 29,30.
Dutra ve ark. 20 beta-laktam grubu antibiyotiklere karşı direnç saptamamış ve tetrasikline %97, eritromisine %4,1, klindamisine %3 oranında direnç bildirmişlerdir. Wu ve ark. 31 çalışmalarında, levofloksasin direncinin özellikle 2002-2006 arasında %2,2’den 2008-2012 yılları arasında %6,2 ye yükseldiğini saptamışlardır. Araştırmacılar direnç oranlarının klinik örnek tiplerine, yaş gruplarına göre değişkenlik gösterdiğine dikkat çekmişler, levofloksasin direncinin en sık serotip III (%43,1), VI (%28,4), II (%18,2), Ib (%8,0) ve V (%2,3)’te izlendiğini bildirmişler ayrıca özellikle serotip III’ün ağırlıklı olarak 65 yaşından küçük, erişkin, ayaktan hastaların idrar ve kadın genital sistem örneklerinden, serotip II ve VI’nın ise çoğunlukla 65 yaşından büyük yatan hastaların solunum ve idrar ör-neklerinden izole edildiğini vurgulamışlardır. Matsumoto ve ark. 21 inceledikleri 108 suşun 61’ini akut komplike olmayan sistit vakalarından izole etmişler ve florokinolonlara karşı değişken duyarlılık gösteren bu suşlarda en yüksek duyarlılığı sitafloksasinde (%100), sonrasında levofloksasin (%80,3) ve tosufloksasinde (%80,3) saptamışlardır. Komplike sistit vakalarından izole edilen suşlarda ise sitafloksasin duyarlılığı değişmezken; levofloksasin (%63,8) ve tosufloksasin (%63,8) duyarlılığında azalma ve her iki grupta da tüm sefalosporinlerde %100 duyarlılık izlenmiştir.
Savcı ve ark. 24’nın 2012-2016 yılları arasında, %71,2’sini idrar örneklerinden izole ettikleri 80 S. agalactiae suşunun tamamı penisilin, imipenem, mero-penem, linezolid, trimetoprim-sülfametoksazol, tigesik-lin, teikoplanin ve vankomisine duyarlı bulunmuştur. İzolatların tetraksiklin, eritromisin, siprofloksasin, klindamisin, moksifloksasin ve ampisiline direnç oran-ları ise sırasıyla %91,5, %50, %31, %23,7, %23,3 ve %2,9 olarak izlenmiş olup, diğer bildirilen çalışmalardan farklı olarak oldukça yüksek oranda eritromisin direnci (%50) ve klindamisin direnci (%23,7) tespit edilmiştir. Arabacı ve ark. 25 ise 200 izolatın tümünü penisiline duyarlı, %99’ununu nitrofurantoine duyarlı; %90’nını tetrasikline, %34’ünü eritromisine, %25’ini levofloksasine ve %11’ini klindamisine dirençli olarak tespit etmişlerdir. Çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak penisilin, ampisilin ve vankomisine direnç saptanmazken, yine literatür ile uyumlu olarak özellikle eritromisin ve ofloksasin için artan direnç oranları dikkat çekicidir.
İdrar kültürleri de dahil olmak üzere tüm klinik örneklerde rutin olarak S. agalactiae’nın gözden kaçırılmaması, izolasyonun hastanın kliniği ve altta yatan hastalıklarıyla birlikte değerlendirilmesi, antibiyotik direncinin takibi ve risk grubunda olanlara öncelikli tedaviye başlanması önemlidir.
)
)
)