Epistaksis kulak burun boğaz hekimlerinin sık karşılaştığı acil durumlardan biridir. Her yıl toplumun yaklaşık %5-10’unda aktif burun kanaması meydana gelmektedir
1,9. Hastaların %10’undan azı bu sorun için hekime gelmekte ve bunların da sadece onda biri hastaneye yatırılarak tedavi edilmektedir
3. Bununla birlikte literatürde, epistaksis prevalansının toplumda %10-12 arasında olduğunu, bu hastaların %10’unun tıbbi tedavi için başvurduğunu ve bunların da %1-2’sinde cerrahi tedavi gerektiğini bildiren çalışmalar da vardır
10,11.
Epistaksisin erkeklerde (%58), kadınlara (%42) göre daha sık görüldüğü ve hastaların %71.4’ünün 50 yaşın üzerinde olduğu bildirilmiştir 12. Aynı şekilde Pollice ve arkadaşları 2 epistaksisli hastalarının %70’inin 50 yaş üzerinde olduğunu ve çoğunluğunu erkeklerin oluşturduğunu bildirmişlerdir. Huang ve arkadaşları 13 ise erkek, kadın oranını 3/1 olarak rapor etmişlerdir. Buna karşın Shaw ve arkadaşlarının 3, çalışmalarında epistaksisin %47 erkeklerde, %53 kadınlarda görüldüğü ve hastaların %70’inin 50 yaşının üzerinde olduğu rapor edilmiştir. Literatürle uyumlu olarak bizim hastalarımızın 22’si (%32,3) kadın, 46’sı (%67,7) erkekti ve %55.9’u 50 yaşın üzerindeydi.
Etiyolojik nedenler çevresel faktörler, lokal ve sistemik nedenler olmak üzere üç grupta incelenebilir 5. Sonbahar ve kış aylarında epistaksisin sıklığı artmaktadır. Bunun nedeni bu dönemlerde üst solunum yolu enfeksiyonlarının daha sık görülmesi, kapalı mekanların daha fazla ısıtılması ve nem oranının düşüklüğü olarak bildirilmiştir 9. Literatürle uyumlu olarak hastalarımızın %13.2’si, bölgemizde kışın yoğun geçtiği mart ayında kliniğimize müracaat etmişti (Şekil 1). Bununla birlikte sıcak ve kuru iklimin hakim olduğu az nemli yerlerde de epistaksisin sık görüldüğü rapor edilmiştir 5. Pollice ve arkadaşları 2, epistaksis nedeniyle hastaların en sık nisan ayında baş vurduklarını rapor etmişlerdir. Lokal nedenler arasındaki travma, epistaksisin en sık nedenlerinden biridir. Sıklıkla burun karıştırma ve kazalar sonucunda olmaktadır 4,5. Lokal nedenler arasında travmanın haricinde septal patolojiler (septal deviasyon, septal spin, septal perforasyon), enflamatuar hastalıklar (sinüzit, alerjik rinit, viral üst solunum yolu enfeksiyonları), tümörler (hemanjiom, inverted papillom vb.) ve anevrizmalar sayılabilir. Sistemik nedenler arasında koagülasyon bozuklukları (von Willebrand hastalığı, trombositopeniler, tromboasteni, kalıtımsal hemorajik telenjiektazi, vb.), hormonal nedenler (hamilelik, nazal endometriozis) ve kardiovasküler nedenler (hipertansiyon, kalp yetmezliği, mitral stenoz, aort koarktasyonu, vb) sayılabilir 2,12,14. Neto ve arkadaşları 15, hipertansiyonun süresi ve ventriküler hipertrofinin bulunması ile epistaksis arasında bir ilişki olduğunu ve epistaksisin uzun süre devam eden bir hipertansiyonun sonucu olabileceğini bildirmişlerdir. Bizim hastalarımızda, epistaksis nedeni olarak en sık hipertansiyon (%30.9), septal perforasyon (%20.6) ve nazal enflamasyon (%16.2) karşımıza çıkmaktadır.
Epistaksis burnun anterior veya posterior bölgelerinden olabilmektedir 16. Anterior epistaksisler genç erişkinlerde ve çocuklarda; posterior epistaksisler ise genellikle yaşlı bireylerde daha sık görülmektedir. Anterior epistaksisler sıklıkla kendini sınırlamakta ve anterior inferior septumdaki Kisselbach pleksusundan kaynaklanmaktadır. Posterior epistaksisler ise primer olarak sfenopalatin arterin dalları tarafından beslenen Woodruff’un nazofarengeal pleksusundan kaynaklanmaktadır 2. Anterior epistaksiste genellikle anterior rinoskopi ile kanama noktası görülebilmektedir. Anterior rinoskopide kanama noktası görülemiyorsa ve farenkste kanama mevcutsa, kanamanın posteriordan geldiği düşünülmelidir. Tüm yaş gruplarında gözlenen kanamaların %82’sinin anterior kaynaklı ve lokal tedaviye uygun olduğu bildirilmiştir 9.
Epistaksisli hastalarda kan kaybı miktarına bağlı olarak kan transfüzyonu gerekebilir. Schaitkin 17 epistaksisli hastalarının %41’ine, Nair 18 %67’sine, Shaw 3 ise %78’ine kan transfüzyonu uygulandığını bildirmişlerdir. Bizim hastalarımızın da %23.5’ine kan transfüzyonu yapılmıştı.
Epistaksise tedavi yaklaşımı karmaşık ve altta yatan nedene göre farklılık gösterebilmektedir. Genellikle anterior epistaksisler burun kanatlarının septuma doğru üç-beş dakika süresince sıkılmasıyla durmaktadır. Epistaksiste uygulanan tedaviler konservatif (Kimyasal koterizasyon, elektrokoterizasyon, anterior tampon, posterior tampon, medikal tedavi) ve cerrahi tedavi (arteriyel embolizasyon ve ligasyon, septoplasti, posterior endoskopik koterizasyon, tümör cerrahisi) olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır 5,12,19-21. Literatürde epistaksisin tedavisinde daha çok konservatif yöntemlerin kullanıldığı görülmektedir 13,22,23. Huang ve arkadaşları 13, konservatif yöntemlerle tedavi edilen hastalarda komplikasyon ve mortalite oranının düşük, hospitalizasyon süresinin kısa olduğunu rapor etmiştir. Bizim hastalarımızın %69.1’ine konservatif tedavi uygulanmıştı. Konservatif tedavi yöntemleri içerisinde ise en sık uygulanan nazal tampondu (%39.7 anterior, %4.4 posterior tampon). Cerrahi tedavi olarak en sık (%20.6) septoplasti ameliyatı yapılmıştı.
Burunun kolay ulaşılabilen bölgelerinde meydana gelen ve kanamanın bol olmadığı durumlarda epistaksisin kontrolünde en sık uygulanan yöntem lokal koterizasyondur 24. Aktif bir kanama varsa, kimyasal koterizasyon etkili olmaz. Trombositopeni, trombasteni ve koagülasyon faktörleri eksikliğinde koterizasyon etkili değildir 9. Bizim hastalarımız genellikle 50 yaşın üzerinde ve burunun posterior bölgesinden kaynaklanan epistaksisli vakalar oldukları için ancak %4.4’üne kimyasal koterizasyon, %5.9’una elektrokoterizasyon uygulanmıştı.
Vazokonstrüktörler ve hemostatik tamponlar, klasik tamponların veya koterizasyonun travmasından dolayı kullanılamadığı koagülopatili hastalarda kullanılabilir. Mikrofibriller kollajen, gelfoam veya okside selüloz bu amaçla tercih edilebilir 5,25. Walshe ve arkadaşları 26, koterizasyon ve tamponlama ile kanamanın kontrol edilemediği pıhtılaşma bozukluğu olan 10 hastada, doku yapıştırıcı kullanımı ile epistaksisi başarılı bir şekilde tedavi ettiklerini bildirmişlerdir. Bununla birlikte literatürde epistaksis tedavisinde fibrin glue ve diğer doku yapıştırıcıları ile başarılı sonuçlar rapor edilmiştir 27. Kliniğimizde de kanama diatezli epistaksisli hastaların tedavisinde hemostatik tamponlar kullanılmaktadır.
Epistaksis nedeniyle hospitalizasyon süresi değişik çalışmalarda farklı olarak bildirilmiştir. Vaamonde ve arkadaşları 22, bu süreyi ortalama 9.2 gün; Pollice ve arkadaşları 2 dört gün; Huang ve arkadaşları 13 ise cerrahi yöntemlerle tedavi ettikleri hastalarda ortalama 11.8, konservatif yöntemlerle tedavi ettiklerinde ise 8.1 gün olarak bildirmişlerdir. Bizim hastalarımızda ise bu oranlar cerrahi yöntemlerle tedavi edilenlerde ortalama 8.42±3.37, konservatif yöntemlerle tedavi edilenlerde ise 4.82±1.20 gündü.
Huang ve arkadaşları (13), epistaksisli hastalarda mortalite oranını %7,8; Juselius 12, %0.6; Pollice 2 ise %0 olarak bildirmişlerdir. Bizim hastalarımızda da bu oran Pollice ve arkadaşlarının çalışması ile uyumluydu (%0).
Sonuç olarak epistaksisin bir hastalık değil bir semptom olduğu unutulmamalı ve gelişebilecek komplikasyonlar düşünülerek hastalar önemsenmelidir. Özellikle yaşlı hastalar yatırılarak tedavi edilmelidir.
)
)
)