Serebral kan akımındaki değişikliklerin seri olarak ölçülebilmesine olanak sağlayan ve noninvaziv bir yöntem olan TKD; özellikle nörolojik sekele yol açabilecek serebral kan akımı azalmalarında çok değerli bilgiler verebilir. İlerleyen teknoloji ile birlikte tek foton emisyon bilgisayarlı tomografi (single photon emission computed tomography: SPECT) tekniği ile çok daha pahalı olan ve donanımı sınırlı merkezlerde bulunan pozitron emisyon tomografi (PET) tekniği tanımlanmıştır. Daha sonraki yıllarda rölatif olarak daha az invaziv 133Xe inhalasyon tekniği gündeme gelmiştir. Fakat bu tekniğin özellikle serebral hemodinamiğin anormal olduğu durumlarda geçerliliği tartışılır hale gelmiştir
8.
Tüm bu teknikler serebral perfüzyonun kritik olduğu durumlarda serebral kan akımının seri değerlendirilmesine olanak vermemektedir. 1982’de Aaslid ve arkadaşları intrakraniyal arterlerin kan akım hızlarının ölçülebildiği ve kaydedilebildiği TKD ultrasonografiyi tanımlamışlardır. Noninvasiv ve portable oluşu, kolay uygulanabilirliği, güvenilirliği, hastalar tarafından iyi tolere edilebilirliği ve diğer inceleme yöntemlerine göre daha ucuz oluşu nedeniyle kullanımı hızla yaygınlaşmıştır. İstenilen serebral arterlerin kan akım hızlarının istenilen anda hemen ve istenilen süre boyunca monitörize edilebilmesi en büyük avantajlarındandır. Deneyimli kişilerce yapılan TKD’de hata payı çok yüksek değildir. TKD ile hata payının gözden geçirildiği bir çalışmada serebral kan akım hızlarının ölçümünde %6’dan daha az bir sistematik hata payının olduğu; bunun inceleme açısı ve damar kesit alanından kaynaklandığı bildirilmiştir. Ölçümlerin birkaç kez yinelenmesi ve ortalama sonuçların alınmasıyla hata payının kabul edilebilir düzeye indirilebileceği gösterilmiştir 9.
TCD’de Transtemporal yaklaşım ile MCA anterior serebral arter ve posterior serebral arterin izlenimi yeterli olmayabilir veya hiç izlenemeyebilir. 1039 hastada yapılan bir çalışmada hastaların %2.7’sinde bir yada iki MCA’nın izlenemediği ve bu hasta grubunun çoğunluğunun ileri yaş bayan hastalar olduğu gözlenmiştir. Diğer bir çalışmada da TKD ile incelenen olguların %4’ünde MCA’nın ve %30’unda ACA’nın izlenmesinin yetersiz olduğu ya da hiç sinyal elde edilemediği bildirilmiştir 10.
Serebral arterler arasında izlenmesi en zor ACA ve PCA iken en rahat izlenebilen serebral arter MCA’dır. Günümüzde kullanım alanları giderek artmakta olan TKD intrakranial arterlerden özellikle de MCA’daki ve İCA’nın intrakranial segmentindeki stenozun saptanmasında ve stroklu hastaların değerlendirilmesinde kullanılmaktadır 11-13.
TKD herhangi bir nedenle oluşmuş vazospazmda özellikle de subaraknoid kanamalı olgulardaki vazospazmın tanısında ve izlenmesinde çok değerlidir 10,14,15.
SAK’lı hastalarda vazospazmın değerlendirilmesinde anjiyografiden daha sensitif (%93.1) olduğu bildirilmektedir. Arterlerdeki kan akım hızının damar çapının karesi ile orantılı olduğu düşünülürse, TKD’nin anjiyografiden daha sensitif olması beklenilen bir sonuçtur. Anjiyografide patolojisi olmayan SAK’lı hastaların %55.6’sında bazal serebral arterlerde belirgin hız artışı gösterilmiştir. TKD perikallozal arterler ve periferal dalların vazospazmında yetersiz kalmaktadır10.
TKD’nin önemli bir başka uygulama alanı da; karotis stenozu ve subklavian steal sendromu gibi ekstrakraniyal okluziv hastalığı olan bireylerde ve özellikle asemptomatik karotis stenozu olan olgularda serebral hemodinaminin ve kollateral dolaşımın değerlendirilmesi ile stenozun intrakraniyal dolaşıma etkisi konusunda önemli bilgiler vererek operasyon kararına yardımcı olur 16,17.
Orak hücreli anemisi olan çocuklarda, arteriyel patolojinin tanısında TKD bulgularının anjiografi bulgularıyla iyi bir korelasyon gösterdiği saptanmış ve bu hastaların TKD ile periyodik olarak izlenmesiyle arteriyel akım hızının yüksek olduğu ve infarkt riski taşıyan çocukların transfüzyon tedavisi alarak stroktan korunabilecekleri bildirilmiştir 18-20.
Son zamanlarda TKD ile serebral arteriyel embolinin saptanmasına yönelik çalışmalar yapılmıştır. Bu konuda da başarılı sonuçlar elde edilmiş ve serebral embolinin gösterilmesiyle strok riski taşıyan olguların ayırt edilerek, koruyucu tedavi ile olası bir stroğun önlenebileceği bildirilmiştir. Ayrıca nöroradyolojik girişimler, spontan ve terapötik rekanalizasyon, vazoaktif ilaç tedavileri, kardiyopulmoner by-pass sırasında ve intrakraniyal basınç artımı gibi durumlarda hastaların izleminde ve sürekli monitörizasyonunda TKD önemli bilgiler vermektedir 21-24.
TKD’nin diğer önemli bir kullanım alanı da kafa travmalı hastalarda posttravmatik serebral hemodinaminin değerlendirilmesidir. Kafa travmalı hastaların serebral kan akımları değişebilmektedir. Orta ve şiddetli kafa travmalı hastalarda(GKS;3-13) yapılan çalışmalarda farklı kan akımlarının olabileceği tanımlanmıştır. Literatürde travmanın serebral arterlerdeki hemodinamik etkisi üzerine yapılan bir çok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda özellikle orta ve şiddetli kafa travmalı hasta grupları incelenmiş, hemodinamik değişiklikler ile prognoz ve tedavi etkinliğinin korelasyonu araştırılmıştır 25-28.
Bu çalışmalar sonucunda post travmatik akım değişikleri için üç faz tanımlanmıştır. 1. fazda; travmadan sonraki saatler içerisinde akım hızları en düşük seviyededir. Buna göre ortalama hız normal sınırların yarısına kadar inebilmektedir. Yaklaşık 12 saat sonra başlayan 2. fazda akım hızları normal değerlere ya da daha yüksek düzeylere ulaşır. Bu evrenin 4-5 gün sürebildiği literatür çalışmalarında belirtilmiştir. 3. fazda ise post travmatik vazospazm ile uyumlu olarak akım hızlarının belirgin şekilde yükseldiği farklı çalışmalarda gösterilmiştir. 3. fazın post travmatik 5. günde (2-8 gün) başladığı ikinci haftaya kadar devam edebildiği belirtilmiştir. 1. fazdaki akım düşüklüğünün şiddetli olması ve 3. fazda görülen vazospazmın uzun sürmesinin prognozun kötülüğüne işaret ettiği bildirilmiştir. Yine birinci fazdaki Vmean ile serebral oksijen basıncı arasında anlamlı korelasyon saptanmıştır29-33.
Glasgow Koma Skalası 13-15 arasında olan hastalar minör kafa travması kabul edilmekte olup tüm kafa travmalarının %70-80’ini oluşturmaktadır. Minör kafa travmalı olguların serebral kan akımında orta ve şiddetli kafa travmalı olgulardakinden daha az olmakla birlikte değişiklikler izlenmektedir. Bunlarda geçici bilinç kaybı ve post travmatik amnezi görülebilir. Kafaya künt travma sonucu aksonlarda ve küçük kan damarlarında distorsiyon olur34,35.
Kaspera ve arkadaşlarının minör ve orta dereceli kafa travması olan hastalarda posttravmatik hemodinamiyi transkraniyal Doppler ile değerlendirdikleri çalışmalarında %20 hastada vazospazm %25 vakada ise hiperemi izlemişler. Vazospazm çoğunlukla subdural veya intraserebral hematomu olan hastalarda izlenmiş, yine Kaspera ve arkadaşlarının yaptıkları diğer bir çalışmada minör ve orta dereceli kafa travması olan hastalarda Vmean MCA/Vmean ekstrakranial İCA oranını kullanarak vazospazm ve hiperemiyi transkraniyal doppler ile değerlendirmişler ve benzer sonuçlara ulaşmışlardır 25,36,37.
Chhabra ve arkadaşlarının kafa travmalı hastalarda TKD ile posttravmatik hemodinamiyi değerlendirmek amaçlı yaptıkları çalışmada minör kafa travması olan hastalarda 120 cm/sn üzerinde ortalama akım hızı tespit etmediklerini bu hastalarda vazospazm veya hiperemi lehine bulgu izlenmediğini bildirmektedirler 38.
Yaygın olarak kullanılan vasküler direnç parametrelerinden biri de pulsatilite indeksidir (Pİ). Rİ’den sonra en sık kullanılan direnç parametresidir. Santbrink ve arkadaşları şiddetli kafa travmalı hastalarda seri TKD ölçümleri yaptıkları çalışmada posttravmatik erken dönemde, özellikle ilk 8 saatlik süreçte Pİ’de yükselme Vmean’de azalma tespit etmişlerdir 26.
Vmean ve Vmax ise posttravmatik hemodinaminin incelendiği hemen tüm çalışmalarda kullanılmıştır 29-33.
Bizim çalışmamızda minör kafa travmalı hastalar posttravmatik ilk 8 saat içerisinde TKD incelemesine alınarak erken dönem hemodinamik değişiklikler değerlendirilmiştir. Minör kafa travmalı bu hastalarda bilateral MCA’ların Vmax, Vmean, Rİ, Pİ’leri transtemporal bakı ile kaydedildi. Ayrıca VMCA/VICA oranının hesaplanması için submandibular bakı ile ekstrakraniyal İCA ortalama akım hızları ölçüldü.
Literatürde posttravmatik vazospazmı hiperemiden ayırmak için VMCA/VİCA oranı kullanılmıştır. Dziedzic ve arkadaşlarının çalışmasına göre MCA ortalama akım hızı 120 cm/sn üzerinde olan hastalarda MCA Vmean’ın ipsilateral ekstrakraniyal ICA ortalama akım hızına oranı tespit edilmiş, Lindegaard ve arkadaşlarının tariflediği bu oran 3’ün üzerinde ise hafif veya orta derecede vazospazm, 6’nın üzerinde ise orta-şiddetli vazospazm bulgusu olduğu buna karşılık indeks 3’ün altında olduğu zaman hiperemiye işaret ettiği bildirilmiş 39.
Bu kriterler ile değerlendirildiğinde bizim olgularımızın sadece 3’ünde (%6.8) ortalama akım hızı 120 cm/sn üzerinde ölçüldü. Bu olguların V MCA/V ICA oranları 3’ün altında olup hiperemi lehine değerlendirildi. Diğer hastaların MCA ortalama akım hızları, maksimal sistolik akım hızları, rezistif indeksleri veya pulsatilite indeksleri ile normal grup arasında anlamlı istatistik farklılık mevcut olmasına rağmen değerler hiperemi veya vazospazmı desteklememekteydi.
Alexander ve arkadaşları ise yaptıkları çalışmada literatürde en sık olarak kullanılan değerlere göre Vmean 100 ve 140 cm/sn arasında ise hafif vazospazm 141-200 cm/sn arasında orta düzeyde vazospazm 200 cm/sn üzerinde ise şiddetli vazospazm kabul etmişler. Bu değerlerin mevcudiyetinde VMCA/VICA oranı 3’ün üstünde ise vazospazm 3’ün altında ise hiperemi kabul edilmiş27.
Biz olgularımızı bu kriterler ışığında değerlendirdiğimizde vazospazm izlenmezken toplam 6 hastada (%13.6) hiperemi ile uyumlu bulgular saptandı.
Çalışmamız Chhabra, Kaspera ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalarda ulaştıkları sonuçlarla benzerlik göstermekteydi. Chhabra ve arkadaşları minör kafa travmalı hastalarda 120 cm/sn üstünde hiç akım saptamamışlarken Kaspera ve arkadaşlarının saptadıkları oran bizim çalışmamızdan daha yüksekti.
Kaspera ve arkadaşlarının çalışmalarında hiperemi %16.7 ile %25 oranında bildirilmişken bizim çalışmamızda bu oran Dziedzic ve arkadaşlarının kullandığı kriterlere göre %6.8 iken Alexander ve arkadaşlarının kullandığı kriterlere göre %13.6 bulunmuştur36-38.
Aramızdaki izlenen bu farkı Kaspera ve arkadaşlarının çalışmalarına orta dereceli kafa travması olan hastaların dahil etmiş olmasına bağladık.
Sonuç olarak minör kafa travmalı hastalarda MCA akım hızlarında izlenen artış, literatürde bildirilen minör kafa travmalarında vazospazmın beklenen bir bulgu olmadığı, buna karşılık hiperemi değerlerinin düşük oranda da olsa izlenebileceği sonucunu onaylamaktadır.
)
)