İnternal spermatik ven ligasyonu, varikosel tedavisinde son 40 yıldır yaygın olarak uygulanan bir tedavi modelidir. Ancak özellikle mikrocerrahi tekniklerin kullanılmaya başlanmasıyla yaygınlaşan subinguinal ve inguinal varikoselektomi yöntemleri, teknik beceri gerektirmeleri yanında testiküler vasküler yapıların anatomik özelliklerine iyi bir hakimiyeti de zorunlu kılmaktadır.
Testisin arteryel kanlanması üç ana arterle olmaktadır. Bunlardan internal spermatik arter aorttan kaynaklanmakta ve testisin yaklaşık üçte ikilik kanlanmasını sağlamaktadır. Embriyolojik olarak, testislerin intraabdominal olarak geliştiği ikinci lomber vertebra hizasında aorttan çıktıktan sonra inguinal kanal iç halka seviyesinde kord elemanları ile testise ulaşır. Testis kanlanmasında ikinci arter, deferensiyal veya vaz deferensin arteridir. İnferior veya superior vezikal arterden kaynaklanan bu arter özellikle epididim beslenmesinde önemli rol oynamakla birlikte, testis kanlanmasında da etkindir. Üçüncü testiküler arter eksternal testiküler arter olarak adlandırılan kremesterik arterdir. İnferior epigastrik arterden kaynaklanan bu arter mediastinum testiste internal spermatik ve deferensial arterlerle anastomoz yapıp testisin ortalama altıda birlik kanlanmasını sağlar. Klasik yüksek inguinal varikoselektomide, genellikle operasyon sırasında sadece internal spermatik arter belirlenmektedir. Ancak özellikle subinguinal varikoselektomide internal spermatik arter bu seviyede dallanmaya başlandığı için birden fazla arter saptama oranı artmaktadır. Beck ve arkadaşları inguinal varikoseleketomi yaptıkları hastaların %69’unda tek, %27’sinde çift, %5’inde de üç testiküler arter saptadıklarını bildirmişlerdir 12. Çalışmamızda hastaların sırasıyla %32’ sinde tek arter, %46’ sında çift arter, %15’inde ise üç veya daha fazla sayıda arter saptandı. Arter sayılarının daha fazla sayıda belirlenmesinin özellikle uyguladığımız varikoselektomi tekniğinin, subinguinal olmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. Tüm vakalarda vaz deferens vasküler yapıları disseke edilmeden bırakıldığı için bu vasküler yapıların özelliği değerlendirilmedi.
Testisin venöz drenajı, mediastinum testisten hemen sonra pleksus pampiniformis olarak devam eder ve başlıca üç venöz yolla drene olur. İnternal spermatik ven testisin ana venöz drenajını sağlar ve spermatik kord içerisinde seyrederek solda renal vene, sağda vena kavaya açılır. Temel olarak varikosel bu venöz drenajdaki reflü yolu ile ortaya çıkar. Diğer iki venöz drenaj ise pelvis venlerine dökülen deferensial ven ve eksternal inguinal halka seviyesinde spermatik korddan ayrılarak inferior epigastrik vene dökülen eksternal spermatik vendir. Varikoselektomi sırasında özellikle internal ve eksternal venlerin bağlanması gerekmektedir. Beck ve arkadaşlar inguinal varikoselektomi uyguladıkları hastalarda ortalama 8.7 ven bağladıklarını bildirmişlerdir 12. Orhan ve arkadaşları ise yüksek inguinal varikoselektomi uygulanan hastalarda bu sayıyı 3.9 olarak bildirmişlerdir 13. Subinguinal varikoselektomi uygulanan çalışmamızda bu sayı 9.7 olarak belirlendi. Subinguinal varikoselektomide bağlanan ven sayılarının daha fazla olması, bu bölgenin anatomik özelliğinden kaynaklanmaktadır.
Önceki çalışmalarda inguinal bölgede arter ve venlerin komşuluğunun, % 88-91 oranlarında ven paketi şeklinde veya tek ven komşuluğunda saptandığı bildirilmektedir 13. Çalışma grubumuzda da arter ven paketi halinde yapısal komşuluk % 91 oranında belirlendi.
Sonuç olarak, mikrocerrahi varikoselektomi özellikle subinguinal bölgede yapılacaksa, arteryel dallanmanın fazla olması, venöz pleksusun yoğun olması nedeniyle iyi bir diseksiyonu gerektirmektedir. Aksi takdirde bağlanacak testiküler arterler testis fonksiyonunu olumsuz yönde etkileyebileceği gibi bağlanmayan venlerin de nükse sebep olabileceği unutulmamalıdır.