Ürik asit, karaciğerde endojen ve diyet ile alınan pürin bileşiklerinin yıkımı ile oluşur. Serum ürik asit seviyesi, pürinlerin diyetle alımına, ürat sentezine ve ürat atılımına bağlıdır. Ürat başlıca idrar ile atılır. Serum ürik asit düzeylerinin düzenlenmesinde böbreklerin önemli bir rolü vardır. GFH’ında azalma veya ürik asitin tübüler absorbsiyonunda artış hiperürisemiye yol açabilir. Hiperürisemi de gut, hipertansiyon, kardiovasküler hastalıklar, metabolik sendrom, inme ve böbrek yetmezliği ile ilişkilidir. Yalnız, hiperürisemi bu durumların bazılarının sonucu mu, nedeni mi tartışma konusudur
10.
Hiperürisemi kronik böbrek yetmezliğinde görülen bir durumdur. Ürik asit düzeyinin kronik böbrek yetmezliğinde asıl olarak GFH’nın azalmasına bağlı olarak arttığını söyleyen çalışmalar olduğu gibi3, hiperüriseminin kronik böbrek yetmezliğine yol açıp7, hastalığında ilerlemesine neden olduğunu belirten çalışmalar da vardır5,6. Chonchol ve ark.3 kronik böbrek yetmezliğinde serum ürik asit seviyesinin artmasının asıl olarak GFH’nın azalmasına bağlı olduğunu, hiperüriseminin hastalığın ilerlemesinde az bir rolünün olduğunu belirtmişlerdir. Bunun aksine hiperürisemik hastalarda daha hızlı GFH azalması görüldüğünü söyleyen5 ve hiperürisemisi olanlarda daha sık son dönem böbrek yetmezliği geliştiğini belirten çalışmalar vardır6. Sağlıklı toplumda serum ürik asit düzeyi yüksek olanlarda daha fazla KBY geliştiğini belirten çalışma da vardır7.
Çalışmamızda prediyaliz KBY hastalarımızın ortalama serum ürik asit düzeyi 7,3 mg/dl, hemodiyalize giren hastaların ortalama serum ürik asit düzeyi 6,4 mg/dl olarak bulunmuştur. Hiperürisemiyi erkeklerde 6,5-7.0 mg/dl’nin, kadınlarda ise 6,0 mg/dl’nin üstü olarak kabul eden çalışmalar11,12 olduğu gibi erkeklerde 7,7 mg/dl’nin, kadınlarda 6,6 mg/dl’nin üstünü kabul eden çalışmalar da vardır5,13. Bu sonuçlara göre prediyaliz KBY olarak takip ettiğimiz hastaların ortalama serum ürik asit düzeylerinin normal sınırın üstünde olduğu veya üst sınıra yakın olduğunu söyleyebiliriz. Hemodiyaliz hastalarının ortalama serum ürik asit düzeyleri prediyaliz KBY hastalarınınkine göre daha düşüktü, bunun sebebi ürik asitin hemodiyaliz ile uzaklaştırılması olabilir. Yapılan çalışmalarda serum ürik asit düzeyinin hemodiyaliz sonrası düştüğü gösterilmiştir14,15. Ürik asit hemodiyaliz ile uzaklaştırılmasına rağmen Shahbazian ve ark.14 yaptıkları çalışmada bikarbonatlı hemodiyalize giren hastaların diyaliz öncesi bakılan ortalama serum ürik asit düzeylerini normal sınırların üstünde bulmuşlardır. Bunun aksine Bober ve ark.’nın15 çalışmasında bikarbonatlı hemodiyalize giren hastaların diyaliz öncesi serum ürik asit seviyeleri normal sınırlar içinde idi. Bizim çalışmamızda da hemodiyaliz hastalarının ortalama serum ürik asit düzeyleri normalin üst sınırına yakın olmasına rağmen normal sınırlar içinde kabul edilebilir.
Prediyaliz KBY hastalarında evrelere göre serum ürik asit düzeyini karşılaştırdığımızda aralarında anlamlı fark yoktu. Prediyaliz KBY hastalarımızı serum ürik asit düzeylerine göre yüksek ve düşük olmak üzere ikiye ayırdığımızda da ürik asit düzeyleri yüksek ile düşük grup arasında kreatinin ve GFH açısından anlamlı fark yoktu. Bizim çalışmamızın aksine, Kanbay ve ark. yaptıkları çalışmada prediyaliz KBY hastalarını serum ürik asit düzeyilerine göre <7,5 mg/dl ve ≥ 7,5 mg/dl olmak üzere iki gruba ayırmışlar ve serum ürik asit düzeyi yüksek hastaların GFH’nı daha düşük bulmuşlardır16. Başka farklı çalışmalarda ise serum ürik asit seviyeleri arttıkça KBY görülme sıklığının arttığı gösterilmiştir3,17. Yalnız bu çalışmalara3,17 KBY olmayan hastalar da dahil edilmiştir. Bizim çalışmamızda ise hastaların hepsinin GFH 60 ml/dk/1,73m2’nin altında idi. Bundan dolayı serum ürik asit düzeyleri ile GFH arasında bir ilişki görülmemiş olabilir.
Çalışmamızda prediyaliz KBY olan hastaların serum ürik asit düzeyleri yüksek olanlar ile düşük olanlar arsındaki en önemli fark VKİ ve bel çevresi idi. Ürik asit düzeyi yüksek prediyaliz KBY hastalarının VKİ ve bel çevreleri daha fazla idi. Ayrıca serum ürik asit düzeyi yüksek olan prediyaliz KBY hastalarımız kan basınçlarını kontrol altında tutmak için daha fazla tasiyon ilacı kullanıyorlardı. Bu sonuçlarımız hiperürisemi ve metabolik sendrom arasındaki ilişki ile açıklanabilir. Hiperüriseminin metabolik sendrom ile olan ilişkisi gösterilmiştir18. 2001 yılında yayınlanan National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) kılavuzuna göre metabolik sendrom tanı kriterleri; hipertrigliseritemi (≥150 mg/dl), yüksek dansiteli lipoprotein kolesterol düzeyinin azalması (erkeklerde <40 mg/dl, kadınlarda <50 mg/dl), kan basıncında artış (≥130/80 mmHg), açlık kan şekerinde artış ( ≥ 110 mg/dl) ve abdominal obesite (bel çevresi erkeklerde >102 cm, kadınlarda >88 cm) olarak tanımlanmıştır (2). Yapılan bir çalışmada serum ürik asit düzeyi arttıkça hipertansiyon insidansını, sistolik ve diyastolik kan basınçlarını, VKİ, bel çevresi, serum trigliserit düzeyi, açlık kan şekeri ve insülin direncini artmış, yüksek dansiteli lipoprotein kolesterol düzeyini azalmış olarak bulmuşlardır. Hiperürisemisi olanların metabolik sendrom için risk faktörlerini artmış olarak tespit etmişlerdir18. See ve ark.19 ise GFH’dan bağımsız olarak hiperüriseminin metabolik sendromla ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Başka bir çalışmada ise Seki ve ark.20 hipertansiyon hastalarını serum ürik asit düzeylerine göre yüksek ve düşük olmak üzere 2 gruba ayırmışlardır. Yüksek serum ürik asit düzeyi olan hastaların VKİ’ni daha fazla bulmuşlardır. Erkek hastalarda serum ürik asiti yüksek olanların kan basınçlarının da yüksek olduğunu göstermişlerdir. Ülkemizde evre 3-4 KBY hastaları ile yapılan bir çalışmada da serum ürik asit düzeyleri ile VKİ arasında pozitif ilişki tespit edilmiştir21. Bizim çalışmamızdan farklı sonuç bulan çalışmalar da vardır. Kanbay ve ark.’nın16 çalışmalarında prediyaliz KBY hastalarında serum ürik asit düzeyi yüksek ve düşük olanlar arasında VKİ açısından fark tespit etmemişlerdir, fakat serum ürik asit düzeyi yüksek olan hastaların kan basınçlarını daha fazla bulmuşlardır.
Hiperürisemi ve metabolik sendrom arasındaki ilişki insülin direnci ile alakalı gibi durmaktadır. Serum ürik asit düzeyleri ile insülin direnci arasında direkt ilişki olabilir. İnsülin sensivitesini artıran ilaçlar kullanıldığında ürik asit düzeylerinin azaldığı gösterilmiştir. İnsülin direnci hiperürisemiye yol açabileceği gibi, hiperürisemi de insülin direncini ağırlaştırabilir. İnsülin direnci sonucu hiperinsülinemi ortaya çıkar ve hiperinsülinemi de ürik asit tübüler geri emilimini artırıp hiperürisemiye yol açabilir. Aslında insülin renal tübüler sodyum emilimini artırır. Ürik asitin proksimal tübülden emilimi aktif transport ile olur, sodyum emilimi artınca ürik asit emilimi de artar. Ayrıca hiperürisemi insülin direncini artırabilir. Ürik asit, nitrik oksit (NO) biyoyararlanımını azaltır. İnsulininde glukoz alımını artırmak için NO’e ihtiyacı vardır. Bu şekilde de hiperürisemi insülin direnci patogenezinde rol oynuyor olabilir2. Hiperürisemi hipertansiyon gelişimine birkaç farklı mekanizma ile katkıda bulunabilir. Endotelyal hücrelerden NO salınımını azaltır, endotel proliferasyonunu azaltıp, endotel disfonksiyonuna yol açar. Renin anjiotensin sistem aktivasyonuna yol açabilir ayrıca renal arteriollerde mikrovasküler hasara yol açıp hipertansiyona neden olabilir22.
Çalışmamızın bazı kısıtlamaları da vardır. Hastalarımızın bir kısmı lipit düşürücü olarak statin kullandığı için ürik asit düzeyleri ile kan lipitlerini karşılaştıramadık. Yine hastalarımızın bazıları vitamin D türevleri ve fosfat düşürücü ilaçlar kullandıkları için serum kalsiyum, fosfor ve parathormon düzeylerini serum ürik asit düzeyi ile karşılaştıramadık. Ürik asit düzeyleri ≥7,3 mg/dl olan hasta grubumuzda diüretik kullanımı daha sıktı. Diüretiklerin serum ürik asit düzeyini artırdığı bilinmektedir10. Diüretiklerin bu hasta grubunda daha sık kullanılmış olması serum ürik asit düzeyindeki artışa katkıda bulunmuş olabilir.
Sonuç olarak evre 3-5 prediyaliz kronik böbrek yetmezliği olan hastaların ortalama serum ürik asit düzeyleri normalden yüksekti. Hemodiyaliz hastalarının serum ürik asit düzeyleri ise prediyaliz takip edilen hastalarınkinden daha düşüktü ve normal sınırlar içinde bulundu, bunun sebebi ürik asitin hemodiyaliz ile uzaklaştırılması olabilir. Evre 3-5 prediyaliz KBY hastalarının evreleri arasında serum ürik asit düzeyleri bakımından fark yoktu. Bu hasta grubunda GFH’dan başka serum ürik asit artışı ile ilişkili diğer faktörler VKİ ve bel çevresidir. Hiperürisemilerde metabolik sendromun sık görülmesi bu sonucun bir göstergesi olabilir.
)
)
)