Tonsillektomi ilk uygulanmaya başlandığından bu yana zaman içinde, farklı teknikler ortaya çıkmış olup ve gelişen teknoloji ile birlikte pek çok yeni cihaz bu cerrahi girişimlerde kullanılmaya başlanmıştır. Tonsillektomi yöntemleri arasında; soğuk diseksiyon tekniği, elektrocerrahi teknikleri (monopolar ve bipolar koter), hormonik skalpel tekniği, argon plazma koagülasyon tekniği, CO2 ve KPT-532 lazer teknikleri vardır. Monopolar koter uygulamasında akımı veren uç cerrahın elinde bulunan enstrüman, alan uç ise vücuda yapıştırılan plaktır. Bipolar koterde ise bu olay cerrahın elindeki enstrümanın iki ucu arasında gerçekleşir. Böylece bipolar koter uygulamasında çevre doku hasarı daha az görülür
8. Hormonik skalpel tekniğinde ise kesmek ve koagüle etmek için yüksek frekansta ultrasonik titreşimlerle ortaya çıkarılan mekanik enerji ve ısı kullanılmaktadır. Ortaya çıkan ısı 50-100 santigrat derece arasındadır. Argon plazma koagülasyon tekniğinde yüksek frekansta akım, iyonize iletken argon gazı ile hedef dokuya uygulanmaktadır
9.
Parsiyel ya da subtotal tonsillektomi teknikleri (tonsillotomi) ise; giyotin (sluder) tekniği, kriyojenik tonsilletomi tekniği, lazer tonsillotomi tekniği, bipolar elektrocerrahi ile tonsillotomi tekniğidir. Kriyojenik tonsilletomi tekniğinde sıvı nitrojenin tonsil içine bir prob yardımıyla verilmesi şeklinde uygulanır7. Tonsillotomi tekniklerin önemli avantajı tonsil kapsülünün korunmasından dolayı farengeal kasların direk travmaya, sekresyon temasına ve inflamasyona maruz kalmasıdır. Tonsil redüksiyon yöntemleri ise; ablasyon ve koblasyondur.
Tüm bu tekniklerin geliştirilmesindeki ortak amaç tonsillektomiye bağlı morbiditenin ve komplikasyonların azaltılmasıdır10. Postoperatif kanama tonsilektomi sonrasında en önemli lokal komplikasyonlardan biridir. Yapılan çalışmalara göre %0- %6 arasında değişen oranlarda karşılaşıldığı bildirilmektedir2,3. Primer kanamalar operasyondan sonraki ilk 24 saat de görülen ve daha tehlikeli olduğu bildirilen kanamalardır11. Sekonder kanamalar ise postoperatif ilk 24 saatten sonra görülmektedir12. Primer kanamalar cerrahi teknikle daha fazla ilgili iken sekonder kanamalar katı yiyecek travmalardan, tonsil yatağı enfeksiyonlarından, post operatif nonsteroidal antienflamatuar kullanımından ya da idiopatik sebeplerden kaynaklanır13-15. Küçük çocuklarda her iki kanama da hayatı tehdit edebildiğinden erken tedbir alınması gerekmektedir12. Primer kanamalar cerrahi teknikle daha fazla ilgili olduğundan kontrolünde cerrahi teknik önem taşımaktadır.
Post operatif kanamayı ve diğer komplikasyonları azaltmak açısından farklı tonsillektomi yöntemleri önerilmektedir. Künt diseksiyonla soğuk tonsillektomi yıllardır uygulanmakta olan temel tekniktir. Zaman içinde çok farklı enstrümanların kullanıldığı yeni tonsillektomi yöntemleri geliştirilmiştir. Bu enstrümanlar arasında makas, raspa, hidrojet monopolar veya bipolar koter, bipolar koter makas, KTP/holmium laser, CO2 lazer, koagulatör aspiratör, argon plasma, ultrasonik bıçak koblasyon sayılabilir.
Çalışmamızda iki farklı tonsillektomi tekniği en hayati komplikasyon olan postoperatif kanama riski açısından karşılaştırılarak hangisinin daha az risk taşıdığı araştırıldı. Bu konuyla ilgili Shah ve ark.16 tarafından yapılan prospektif çalışmada bipolar koter tonsillektomi sonrası kanama açısından değerlendirilen değişik yaş ve cinsiyetteki 246 hastada bipolar koterin diğer yöntemlerle kıyaslandığında daha riskli olmadığı ve bunun yanı sıra pediyatrik olgularda önemli olan peroperatif kanama miktarında da anlamlı azalma sağladığı tespit edildi. D'Agostino ve ark.17 künt diseksiyon ve bipolar diseksiyon tekniklerini operasyon süresi, intraoperatif-postoperatif kanama ve ağrı açısından karşılaştırdıkları çalışmalarında operasyon süresi bipolar tonsillektomide istatistiksel açıdan anlamlı olarak azalmışken postoperatif ağrı yakınması açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunamadı. Post operatif kanama açısından da iki grup arasında anlamlı bir farklılık yoktu. Bir diğer çalışmada pediatrik hastalarda bipolar diyatermi ve künt diseksiyon teknikleri operasyon süresi, peroperatif kan kaybı, operasyon sonrası ağrı, normal diyete geçiş süresi, aktivite seviyesi ve komplikasyonlar açısından karşılaştırıldı. Bu çalışmada komplikasyonlar açısından iki grup arasında anlamlı bir farklılık olmadığı bildirilmiştir18. Shah ve ark.19 yaptığı çalışmada bipolar koterle tonsillektomi ve künt diseksiyon karşılaştırılmış ve, bipolar koterle tonsillektominin diğer yönteme oranla daha fazla risk taşımadığı gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda koterle ya da künt diseksiyon tekniğiyle opere edilen 397 hasta postoperatif kanama riski açısından değerlendirildi. Post operatif kanama ortaya çıkan 8 hastadan 1 tanesi bipolar koterle opere edilmişti. Bu olguda kanama postoperatif 1. gün ortaya çıktı. Künt diseksiyon uygulanan diğer 7 kanama olgusundan 3 ü ilk günde ortaya çıktı yani primer kanamaydı. O'Leary ve ark.20 yaptıkları prospektif bir çalışmada tonsillektomide soğuk diseksiyon ve diyatermi teknikleri post operatif kanama açısından karşılaştırıldı. Anlamlı farklılık tespit edilmedi.
Buna karşın bipolar koter ve soğuk diseksiyon yöntemini karşılaştırılan istatiksel olarak anlamlı fark olmasa da tespit edilen kanamaların elekrokoterle diseke edilen grupta geliştiği rapor edilen çalışmalarda vardır21. Diğer bir çalışmada da soğuk diseksiyonla bipolar koter diseksiyon yöntemi arasında post operatif kanama açısından anlamlı farklılık olmadığı ancak sekonder hemoraji oranlarının bipolar koterde anlamlı olarak yüksek bulunduğu belirtilmektedir22. Bizim çalışmamızda bunun aksine sekonder kanama olguları künt diseksiyon grubunda görülmüştür. Çalışmamızda ele aldığımız olgularda literatürle uyumlu oranda gelişen postoperatif kanama komplikasyonunun gerek koter gerekse de künt diseksiyon kullanılan gruplarda görülme oranları arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmamıştır. Bu sonuç kanama riskindeki artışın en azından incelenen bu iki farklı teknikten ziyade diğer risk faktörlerine bağlı olabileceğini düşündürmektedir.
)
)
)