YBÜ’lerinde takip edilen hastaların %25-50’sinde verilen kalorinin yetersiz olduğu bildirilmiştir⁶. Hastanın uzun süre yetersiz kalori almasının beraberinde artmış enfeksiyon riski ve total komplikasyon sayısına, uzayan mekanik ventilasyon, hastanede veya YBÜ’de kalışa, antibiyotik kullanım süresine ve dolayısıyla da tedavi maliyetlerinde önemli ölçüde artışa neden olduğu gösterilmiştir^5,7,8. Amerika Birleşik Devletleri sağlık kuruluşları hastanın hastaneye kabulünden sonraki ilk 24 saat içinde nütrisyonel durumunun değerlendirilmesi ve beslenmeyle ilgili risklerin belirlenmesini tavsiye etmektedir⁹.

Hastanın Nütrisyon Riskinin Belirlenmesi
Hastaneye yatırılan hastaların nütrisyonel risk açısından değerlendirmek için çeşitli nütrisyonel değerlendirme aracı olmasına rağmen, hala en çok tavsiye edilebilecek ve üzerinde fikir birliği olan ideal bir test yoktur^10-12. Standart bir testin olmayışı halen iyi tanımlanmış bir “nütrisyonel risk” anlayışının yerleşmemiş olmasına da bağlanabilir. Uygun olmayan testlerle hastaların yanlış risk gruplanması hastaya yanlış müdahaleye, müdahalede geçikmeye ve kaynakların boşa harcanmasına neden olur. İdeal bir nütrisyon risk değerlendirme testi yüksek duyarlılık ve özgünlüğe sahip olmalı, kolay ve hızlı uygulanabilmeli, erken müdahale için orta derecede ve siddettli malnütrisyonlu hastaları tespit edebilmelidir¹². Günümüzde yatan hastalarda nütrisyon risk değerlendirilmesinde kulanılan başlıca testler; Malnutrition Universal Screening Tool (MUST, Şekil 1), Nutritional Risk Screening (NRS 2002, Tablo 1), Mini Nutritional Assessment (MNA), Short Nutritional Assessment Questionaire (SNAQ), Malnutrition screening Tool (MST, Tablo 2) ve Subjective Global Assessment’dir (SGA, Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Malnütrisyon Üniversal Tarama Aracı (MUSS testi)

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Beslenme Risk Tarama 2002 testi (NRS 2002)

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Malnütrisyon Tarama Aracı (MST testi)

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Subjektif Global Değerlendirme Testinin Özellikleri

Yatırılarak tedavi edilen ve hastane dışındaki hastaları kapsayan bir çalışmada malnutrisyon sıklığının her iki hasta grubunda da yüksek olduğu, MUST testinin diğer karşılaştırılan testlere göre kullanımın daha olumlu sonuçlar sağladığı gösterilmiştir¹³. MUST testinin yatan hastaların nütrisyonel risk açısından güvenilirliğinin değerlendirildiği bir diğer çalışmada ise bu testin malnütrisyon risk oranını yüksek oranda belirlediği, ancak orta düzeydeki malnütrisyon riskini ise düşük düzeyde belirlediği bildirilmiştir¹⁴. MNA testinin yatan ve yaşlı hastalarda güvenilirliğini araştıran iki ayrı çalışmada; MNA’nın hastanın nütrisyon riskini belirlemede hızlı, etkili, ucuz ve de hastanın mortalitesini güvenilir şekilde belirleyebildiği gösterilmiştir^15,16. Bu iki çalışmanın aksine özellikle yaşlı hastalarda vücut kitle indeksini kriter olarak kullanan nütrisyon risk testlerinin güvenilir testler olamayacağı bildirilmiştir^17,18. Ferguson ve ark.¹⁹ medikal ve cerrahi tedavi nedeniyle takip edilen heterojen hasta grubunda MST testinin malnütrisyon riski bulunan hastaları %93-97 güvenilirlikle tespit edebildiğini, kolay ve hızlı uygulanabilen bir test olduğunu bildirmiştirler. Yukarıdaki bilgiler ışığında bu testte hastanın nutrisyon durumunu değerlendirmek için vücut kitle indeksinin bir kriter olarak kullanılmayışı testin güvenilirliğini attıran bir faktör olarak değerlendirilebilir. Kruizenga ve ark.²⁰ hastanede takip edilen heterojen hastaları kapsayan çalışmalarında ise SNAQ testinin hastaların nutrisyon risklerini belirlemede güvenilir, hızlı ve kolay uygulanabilen bir test olduğunu bildirmişlerdir. Ancak Kruizenga ve ark.²¹ evde ve bakım evindeki hastaları kapsayan çalışmasında SNAQ testinin hastanın malnutrisyon riskini belirlemede değerlendirme kriteri olarak vücut kitle indeksi kullanılmadığında güvenilirliğinin düşük olduğunu ileri sürmüştür. Wu ve ark.²² ise gastrointestinal tümör nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan hastalarda SGA testinin hastanın malnutrisyon riskini belirleyerek hastanın hastanede kalış süresini ve medikal harcamaları belirlemede güvenilir bir test olduğunu göstermişlerdir. YBÜ’de takip edilen hastaları kapsayan bir diğer çalışmada ise SGA testinin kolay uygulanabilir ve hastanın akıbetini öngörebileceği bildirilmiştir²³. Ancak yukarıdaki çalışmaların aksine SGA testinin kritik hastaların akıbetini belirlemede güvenilir olmadığı ve serum protein ölçüm testlerinin SGA’dan daha güvenilir olarak postoperatif komplikasyon riskini belirleyebildiği bildirilmiştir^24,25. Mide tümörlü hastaların preoperatif dönemde nütrisyon risk değerlendirilmesinin NRS 2002 testi ile değerlendirildiği bir çalışmada NRS 2002 skoru ≥3 olan hastaların postoperatif komplikasyon ve hastanede kalış süresinin güvenilir şekilde belirlenebileceği bildirilmiştir²⁶. Yine akut bir hastalığın geliştiği yaşlı hastaları içeren bir çalışmada NRS 2002 ve MNA testlerinin serum protein düzeylerinin ölçümünden daha güvenilir olarak hastanın nütrisyon riskini belirleyebildiği gösterilmiştir²⁷. Baş-boyun tümörü olan hastaları kapsayan diğer bir çalışmada ise MUST testi ile NRS 2002 testinin güvenilirliği benzer bulunmuş, ancak MUST testinin NRS 2002 testine oranla hastaların hastanede kalış süresini daha güvenilir şekilde belirleyebildiği bildirilmiştir²⁸. Elektif olarak cerrahi tedavi uygulanan ve ürolojik hastalıklar nedeniyle takip edilen hastaları kapsayan iki ayrı çalışmada da NRS 2002 testinin güvenilir olduğu bildirilmiştir^29,30. Yukarıda bahsedilen çalışmalardan da anlaşılabileceği gibi hastaların nütrisyon riskini belirleyebilecek tüm dünyada standart kabul edilen hala ideal tek bir nütrisyon değerlendirme testi yoktur. İngiliz Parenteral ve Enteral Nütrisyon Derneği (BAPEN) hastanın nütrisyon riskinin belirlenmesi ve hastanın tedavi planının düzenlenmesi için MUST testinin kullanılmasını tavsiye ederken, Avrupa Parenteral ve Enteral Nütrisyon Topluluğu (ESPEN) MUST testinin hastanede yatmayan hastalar için tercih edilmesi gerektiğini belirtmektedir⁹. ESPEN hastanede yatan hastaların nütrisyon riskinin değerlendirilmesi için NRS 2002 testini önermektedir. Bu test hastanın değerlendirme anındaki nütrisyon riskini ve mevcut hastalığın şiddeti ile oluşabilecek riskleri dikkate alarak hastaya yapılacak nütrisyon desteğinin planını ortaya koymaktadır¹².

Nütrisyon desteğinin kişisel uygulamalardan ziyade beslenme destek ekibi (BDE, Nutrition Support Team) tarafından uygulanmasının beslenmeye bağlı oluşan komplikasyon oranını önemli ölçüde azalttığı, hastanın daha az oranda kalori açığına maruz kaldığı ve maliyetleri azalttığı gösterilmiştir^31-33. Hastane BDE: doktorlar, hemşireler, diyetisyen, eczacı ve teknik asistandan oluşur. Ancak BDE’nin yapısı hastanenin büyüklüğü, bakılan hasta sayısı, bütçe ve ekibin aktivitelerine göre değişebilir. Günümüzde gelişmiş Avrupa ülkeleri hastanelerinin bile %5’inden daha azında BDE’i bulunmaktadır³¹. BDE’nin oluşturulduğu hastanelerde nütrisyon destek solüsyonları uygun koşullar altında hastaya özel olarak hazırlanabilir. Yani beslenme desteği bireyselleştirilerek uygulanabilmektedir. Bu tip uygulamanın özellikle uzun dönem evde nütrisyon desteği verilen erişkin ve pediatrik hastalarda olumlu sonuçlar verdiği bildirilmektedir³⁴.

Hastanın Kalori İhtiyacının Belirlenmesi
Hastanın enerji harcama miktarı tahmin edilebilir ya da ölçülebilir. Enerji ihtiyacının tahmin edilmesiyanlış sonuçlara ve yanlış nütrisyon desteği verilmesine neden olabilirken ölçülerek belirlenen enerji ihtiyacı doğru yöntem kullanıldığı sürece olumlu sonuçlar alınmasını sağlar³⁵. Normal şartlarda verilecek enerji miktarı kilo kaybı veya kilo artışından kaçınmayı sağlamalıdır. Hastanın toplam enerji tüketimi:

1. Bazal metabolik hız (Resting Energy Expenditure, REE)
2. Fiziksel aktivite ile harcanan enerji
3. Alınan besinlerin metabolizması için harcanan enerji (Diet-induced thermogenesis)

olmak üzere üç bileşenden oluşur. Ancak sepsis, travma, yanıklar, hipertiroidi ve hipotiroidi gibi hastalıklar kişinin metabolik hızını değiştirerek enerji gereksiniminin de değişmesine neden olurlar³⁶. Hastanın total enerji gereksiniminin ölçülmesi için ilk yapılması gereken istirahat enerji harcama hızının (REE) hesaplanmasıdır. Bunun için indirekt kalorimetri yöntemi altın standart kabul edilmektedir^35,37,38. Bu yöntemle hastanın soluduğu havadaki O₂ ve CO₂ konsantrasyonları belirlenir, formül yardımıyla enerji tüketimi hesaplanır. Ancak bu metodun uygulanabilmesi için pahalı ekipmana, hasta uyumuna ve eğitimli personele ihtiyaç vardır³⁵. Hastanın istirahat enerji tüketimi hesaplanamıyorsa, bazal metabolik hız (BMH) formül yardımıyla tahmin edilebilir. Bu amaçla çok sayıda formül geliştirilmesine rağmen en çok bilinen ve kullanılanı 1919 yılında Harris ve Benedict (HB) tarafından geliştirilen yöntemdir. Bu formülasyonda hastanın boyu, vücut ağırlığı, yaş ve cinsiyeti dikkate alınarak BMH ölçülebilir³⁶.

REE, erkek=66.5+13.8x vücut ağırlığı(Kg)+5.0x boy(cm)-6.8x yaş(yıl)

REE, kadın=655+9.6x vücut ağırlığı(kg)+1.8x boy(cm)-4.7x yaş(yıl)

Boullata ve ark.³⁸ hospitalize edilmiş hastalarda en doğru BMH ölçümlerinin indirekt kalorimetrik ölçümlerle alındığını, ancak tahmini BMH ölçümünde kullanılan formüllerden ise HB formülüyle diğer formüllere göre özellikle obez hastalar için daha doğru sonuçlar elde edilebildiğini bildirdiler. Frankenfield ve ark.³⁹ bazı durumlarda HB formülüyle hesaplanan BMH’ının normalden daha yüksek ölçüldüğünü, ancak yağsız vücut kitlesi kullanıldığında oluşabilecek hataların azaltılabileceğini bildirdiler.

Hastanın BMH’nın tahmini olarak vücut ağırlığı biliniyorsa:

• 20-30 yaş=25 kcal x hastanın vücut ağırlığı( kg)/gün
• 30-70 yaş=22.5 kcal x hastanın vücut ağırlığı( kg)/gün
• >70 yaş=20 kcal x hastanın vücut ağırlığı(kg)/gün

Şeklinde de hesaplanabilir. Bu formülasyonda obez ve malnütrisyonlu hastaların ideal kilosu değil gerçek kiloları dikkate alınır. BMH’ını etkileyen diğer faktörlerde dikkate alınarak ek kalori gereksinimi karşılanmalıdır^36,40.

Kritik hastalarda enerji tüketimi iki nedenle artar. Birincisi; altta yatan hastalık sempatik sinir sistemini uyararak katekolamin salınımını arttırır. Artan katekolaminler dokularda daha fazla oksijen tüketilmesini ve vücut ısısında artışa neden olur. Sonuçta total enerji tüketimi artar. İkincisi; hastalık indirekt olarak karşıt etkili hormonların artışıyla etkisiz metabolik olayların aktifleşmesine ve eşleşmeyen birçok etkinin gelişmesine neden olur. Etkisiz metabolik yolların aktifleşmesi yararsız substrat oluşumu ve artmış enerji gereksinimine rağmen daha az miktarda ATP üretimi sağlayan döngülerin ön planda çalışmasıyla sonuçlanır. Tüm bu mekanizmalar hastada enerji açığına neden olur⁴¹.

Vücudun travmaya ve hastalığa metabolik cevabı artmış enerji tüketimi ve protein yıkımı şeklindedir. Bu durum hastaya gerekli enerji miktarının hesaplanmasında ve nütrisyon desteğinin planlanmasında güçlüklere yol açar. Hastalığın neden olduğu enerji artış miktarını tespit etmek için Tablo 4’deki stres çarpanları dikkate alınabilir⁴². Bu durumda hastanın HB formülüyle hesaplanan BMH’ına hastalık tablosunun stres faktörüne karşılık gelen artış eklenerek total enerji ihtiyacı hesaplanır. Hesaplanan total enerji miktarında hastanın fizik aktivite derecesi ve vücut ısısı artışına göre ek düzeltmeler yapılmalıdır. Çünkü artan her 1 ºC vücut ısısının total enerji tüketimini %13, fiziksel aktivitenin ise derecesine göre %20’ye varan artışa neden olabileceği bildirilmiştir⁴¹.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: Enerji Harcanmasının Tahmini için Stres Faktörleri

Hastanın total enerji tüketimi için sıklıkla kullanılan bir diğer formül Ireton-Jones ve arkadaşları tarafından geliştirilen formüldür⁴³. Bu formülle ventilatöre bağlı ve spontan soluyan hastaların total enerji gereksinimi hesaplanabilir (Tablo 5). Kritik hastalar için gerekli enerji ihtiyacının belirlenmesi için bir diğer öneri

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 5: Ireton-Jones eşitliğiyle spontan soluyan ve ventilatöre bağlı hastaların total enerji ihtiyacının hesaplanması

İse hastanın enerji ihtiyacının 25 kcal/kg gün olarak Hesaplanması yöntemidir. Bu yöntemle-yoğun bakımda takip edilen hastaların enerji ihtiyacının yüksek oranda doğru saptandığı bildirilmiştir⁴⁴.

Hastanın total enerji ihtiyacının hesaplanmasında bir diğer sorun ise klinik tablo boyunca enerji gereksiniminin sabit kalmamasıdır. Yapılan çalışmalarda önce enerji gereksiniminin arttığı daha sonra bir maksimum düzeye ulaştığı ve en sonunda ise yavaş yavaş düştüğü bildirilmiştir^45-47. Bu bulgular da göstermektedir ki hastanın enerji gereksinimi hastalığın seyri boyunca değişkendir ve düzenli aralıklarla hasta değerlendirilerek uygun nütrisyonal düzenlemelerin yapılması gerekir.

Sonuç olarak, hastanede yatan hastalarda malnütrisyon sıklığı yüksek orandadır. Malnütrisyon hastanın morbidite ve mortalitesini önemli ölçüde arttırır. Bu nedenle nütrisyonel destek tedavinin önemli bir parçası olarak görülmelidir. Hastanın nütrisyon riskini belirlemek için kullanılacak üzerinde fikir birliği olan tek bir test bulunmamaktadır. Uygulanacak testin hastaya uygun ve beklentileri karşılaması gerekmektedir. Hastaya verilecek kalori miktarını belirlemede indirekt kalorimetri yöntemi altın standarttır. Ancak günümüzde ulaşılabilirliliği oldukça sınırlıdır. Hastaya nütrisyon desteğinin BDE tarafından verilmesi komplikasyon ve maliyetlerin azaltılmasını sağlar. Hastanın enerji ihtiyacı tahmini olarak belirlenecekse HB formülü, kiloya göre hesaplama ve Ireton-Jones formülleri güvenle kullanılabilir. Hesaplanan enerji belirlenirken hastalığın kendisinden, hastanın vücut ısısındaki değişikliklerden ve hastanın fiziksel aktivitesinden kaynaklanan artışlar dikkate alınmalıdır. Takip boyunca beslenme desteğinin ilk değerlendirmedeki enerji ihtiyacına göre sürdürülmesi prognoz üzerinde olumsuz sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle hastalığın seyrine ve komplikasyon gelişimine göre hastalar tekrar değerlendirilerek verilecek nütrisyon desteği yeniden düzenlenmelidir.

1) Thibault R, Pichard C. Nutrition and clinical outcome in intensive care patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13: 177-83.

2) Pichard C, Kyle UG, Morabia A, Perrier A, Vermeulen B, Unger P. Nutritional assessment: lean body mass depletion at hospital admission is associated with an increased length of stay. Am J Clin Nutr 2004; 79: 613-8.

3) Pirlich M, Schütz T, Norman K et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 2006; 25: 563-72.

4) Reid CL, Campbell IT, Little RA. Muscle wasting and energy balance in critical illness. Clin Nutr 2004; 23: 273-80.

5) Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005; 24: 502-9.

6) Petros S, Engelmann L. Enteral nutrition delivery and energy expenditure in medical intensive care patients. Clin Nutr 2006; 25: 51-9.

7) Dvir D, Cohen J, Singer P. Computerized energy balance and complications in critically ill patients: an observational study. Clin Nutr 2006; 25: 37-44.

8) Amaral TF, Matos LC, Tavares MM et al. The economic impact of disease-related malnutrition at hospital admission. Clin Nutr 2007; 26: 778-84.

9) Anthony PS. Nutrition screening tools for hospitalized patients. Nutr Clin Pract 2008; 23: 373-82.

10) Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M; Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-21.

11) Putwatana P, Reodecha P, Sirapo-ngam Y, Lertsithichai P, Sumboonnanonda K. Nutrition screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications: comparison of methods in presence of risk adjustment. Nutrition 2005; 21: 691-7.

12) Raslan M, Gonzalez MC, Gonçalves Dias MC et al. Comparison of nutritional risk screening tools for predicting clinical outcomes in hospitalized patients. Nutrition 2010; 26: 721-6.

13) Stratton RJ, Hackston A, Longmore D et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool' ('MUST') for adults. Br J Nutr 2004; 92: 799- 808.

14) Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, Pichard C. Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hospital admission: a population study. Clin Nutr 2006; 25: 409-17.

15) Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ et al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999; 15: 116-22.

16) Compan B, di Castri A, Plaze JM, Arnaud-Battandier F. Epidemiological study of malnutrition in elderly patients in acute, sub-acute and long-term care using the MNA. J Nutr Health Aging 1999; 3: 146-51.

17) Cohen G, Jose SM, Ahronheim JC. Body mass index: pitfalls in elderly people. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 170-2.

18) Cook Z, Kirk S, Lawrenson S, Sandford S. Use of BMI in the assessment of undernutrition in older subjects: reflecting on practice. Proc Nutr Soc 2005; 64: 313-7.

19) Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition 1999; 15: 458-64.

20) Kruizenga HM, de Jonge P, Seidell JC et al. Are malnourished patients complex patients? Health status and care complexity of malnourished patients detected by the Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). Eur J Intern Med 2006; 17: 189-94.

21) Kruizenga HM, de Vet HC, Van Marissing CM et al. The SNAQ(RC), an easy traffic light system as a first step in the recognition of undernutrition in residential care. J Nutr Health Aging 2010; 14: 83-9.

22) Wu BW, Yin T, Cao WX et al. Clinical application of subjective global assessment in Chinese patients with gastrointestinal cancer. World J Gastroenterol 2009; 15: 3542-9.

23) Sungurtekin H, Sungurtekin U, Oner O, Okke D. Nutrition assessment in critically ill patients. Nutr Clin Pract 2008-2009; 23: 635-41.

24) Atalay BG, Yagmur C, Nursal TZ, Atalay H, Noyan T. Use of subjective global assessment and clinical outcomes in critically ill geriatric patients receiving nutrition support. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2008; 32: 454-9.

25) Smith RC, Ledgard JP, Doig G, Chesher D, Smith SF. An effective automated nutrition screen for hospitalized patients. Nutrition 2009; 25: 309-15.

26) Guo W, Ou G, Li X, Huang J, Liu J, Wei H. Screening of the nutritional risk of patients with gastric carcinoma before operation by NRS 2002 and its relationship with postoperative results. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 800-3.

27) Drescher T, Singler K, Ulrich A et al. Comparison of two malnutrition risk screening methods (MNA and NRS 2002) and their association with markers of protein malnutrition in geriatric hospitalized patients. Eur J Clin Nutr 2010; 64: 887-93.

28) Amaral TF, Antunes A, Cabral S, Alves P, Kent-Smith L. An evaluation of three nutritional screening tools in a Portuguese oncology centre. J Hum Nutr Diet 2008; 21: 575-83.

29) Gur AS, Atahan K, Aladag I et al. The efficacy of Nutrition Risk Screening-2002 (NRS-2002) to decide on the nutritional support in general surgery patients. Bratisl Lek Listy 2009; 110: 290-2.

30) Karl A, Rittler P, Buchner A et al. Prospective assessment of malnutrition in urologic patients. Urology 2009; 73: 1072-6.

31) Bischoff SC, Kester L, Meier R, Radziwill R, Schwab D, Thul P. Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. Organisation, regulations, preparation and logistics of parenteral nutrition in hospitals and homes; the role of the nutrition support team - Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 8. Ger Med Sci 2009; 18; 7: 20.

32) Fettes SB, Lough M. An audit of the provision of parenteral nutrition in two acute hospitals: team versus non-team. Scott Med J 2000; 45: 121-5.

33) Gales BJ, Gales MJ. Nutritional support teams: a review of comparative trials. Ann Pharmacother 1994; 28: 227-35.

34) Pichard C, Mühlebach S, Maisonneuve N, Sierro C. Prospective survey of parenteral nutrition in Switzerland: a three-year nation-wide survey. Clin Nutr 2001; 20: 345-50.

35) Frankenfield D, Hise M, Malone A, Russell M, Gradwell E, Compher C. Evidence Analysis Working Group. Prediction of resting metabolic rate in critically ill adult patients: results of a systematic review of the evidence. J Am Diet Assoc 2007; 107: 1552-61.

36) Kreymann G, Adolph M, Mueller MJ. Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine. Energy expenditure and energy intake - Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 3. Ger Med Sci 2009; 18; 7: 25.

37) Compher C, Frankenfield D, Keim N, Roth-Yousey L. Evidence Analysis Working Group. Best practice methods to apply to measurement of resting metabolic rate in adults: a systematic review. J Am Diet Assoc 2006; 106: 881-903.

38) Boullata J, Williams J, Cottrell F, Hudson L, Compher C. Accurate determination of energy needs in hospitalized patients. J Am Diet Assoc 2007; 107: 393-401.

39) Frankenfield DC, Rowe WA, Smith JS, Cooney RN. Validation of several established equations for resting metabolic rate in obese and nonobese people. J Am Diet Assoc 2003; 103: 1152-9.

40) Fung EB. Estimating energy expenditure in critically ill adults and children. AACN Clin Issues 2000; 11: 480-97.

41) Malone AM. Methods of assessing energy expenditure in the intensive care unit. Nutr Clin Pract 2002; 17: 21-8.

42) Ireton-Jones CS, Turner WW Jr, Liepa GU, Baxter CR. Equations for the estimation of energy expenditures in patients with burns with special reference to ventilatory status. J Burn Care Rehabil 1992; 13: 330-3.

43) Ireton-Jones CS, Borman KR, Turner WW Jr. Nutrition considerations in the management of ventilator-dependent patients. Nutr Clin Pract 1993; 8: 60-4.

44) Fontaine E, Müller MJ. Adaptive alterations in metabolism: practical consequences on energy requirements in the severely ill patient. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011; 14: 171-5.

45) Ishibashi N, Plank LD, Sando K, Hill GL. Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. Crit Care Med 1998; 26: 1529-35.

46) Plank LD, Hill GL. Sequential metabolic changes following induction of systemic inflammatory response in patients with severe sepsis or major blunt trauma. World J Surg 2000; 24: 630-8.

47) Plank LD, Metzger DJ, McCall JL et al. Sequential changes in the metabolic response to orthotopic liver transplantation during the first year after surgery. Ann Surg 2001; 234: 24.